XII INFECCIONES POR MICOPLASMAS

DR. DAVID A. RELMAN
DR. MORTON N. SWARTZ

Los micoplasmas, antes conocidos como organismos semejantes a los pleuropulmonares, son los organismos de vida libre más pequeños que se conocen. Su composición genética es de la mitad del tamaño de la bacteria más pequeña. A diferencia de éstas, los micoplasmas no tienen una pared celular rígida,¹ además, no sintetizan ácido fólico. Son organismos saprófitos ubicuos en plantas, animales e insectos. En los humanos se han aislado, con frecuencia variable, trece especies dentro del género Mycoplasma y una especie en el género Ureaplasma y Acholeplasma. Se considera que la mayoría de estas especies son habitantes normales de las mucosas oral y urogenital.^2,3 Solo tres especies, M. pneumoniae, M. hominis y U. urealyticum, han demostrado en forma repetida ser patógenos para los humanos. De las tres, M. pneumoniae es la que causa con más claridad enfermedad humana, afectando sobre todo la vía respiratoria. Las otras dos especies se asocian con diversos trastornos genitourinarios en los humanos. Las evidencias débiles implican una cuarta especie, M. genitalum, como causa de enfermedad genitourinaria en los humanos. Varias especies de Mycoplasma se han cultivado, o detectado por otro método, en la sangre y tejidos viscerales de individuos infectados por el virus de inmunodeficiencia humana tipo-1 (VIH-1). La hipótesis de que estos organismos pueden actuar como cofactores en el desarrollo del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es totalmente especulativa.⁴

Los micoplasmas pueden cultivarse en caldo o en agar que ha sido complementado con extracto de levadura y suero de caballo al 20 porciento. En el medio de cultivo sólido, la mayoría de las colonias forman especies que muestran una apariencia típica de "huevo estrellado"; esto es, la porción central de la colonia penetra de modo profundo en el agar y es rodeada por un crecimiento secundario superficial. Debido a que la especie Ureaplasma produce colonias pequeñas en el medio sólido, fue denominada originalmente como cepa T (por tiny, en inglés, n. del t.) o micoplasma T, y se distingue de las especies Mycoplasma por su capacidad para metabolizar la urea. Todos los micoplasmas son resistentes a antibióticos como la penicilina, las cefalosporinas (cuyo sitio de acción es la pared bacteriana) y las sulfonamidas (que bloquean la síntesis del ácido fólico), pero suelen ser sensibles a macrólidos y tetraciclinas.

Neumonía y otras infecciones de las vías respiratorias

ETIOLOGIA

M. pneumoniae es la única especie reconocida con claridad como causa de infección de las vías respiratorias humanas. Se ha aislado también M. genitalum de las vías respiratorias en infecciones mixtas, lo que puede causar confusión.⁵ Sin embargo, el significado de M. genitalum como patógeno respiratorio no es claro. Las infecciones por M. pneumoniae pueden ser asintomáticas, y durante un periodo de máxima incidencia de la enfermedad se cultivó al organismo de la faringe de 13.5 porciento de los individuos sanos.⁶ La infección puede manifestarse desde el punto de vista clínico en varias formas, como neumonía, traqueobronquitis y faringitis. La neumonía por micoplasma es una de las neumonías no bacterianas a la que en el pasado se les designaba como neumonías atípicas primarias, las otras neumonías no bacterianas de este grupo incluyen a la neumonía viral, la fiebre Q, la psitacosis y la neumonía por Chlamydia pneumoniae. Antes de definir su etiología, la neumonía por micoplasmas se conocía como neumonía por el agente de Eaton y como neumonía atípica primaria con aglutininas frías positivas. El agente de Eaton se cultivó por primera vez e identificó como una especie Mycoplasma en 1962, después de lo cual se demostró que podía causar neumonía atípica primaria en voluntarios sanos.⁷ En la actualidad se reconocen diversas complicaciones extrapulmonares de la neumonía por micoplasmas.

M. pneumoniae crece, tanto en condiciones aeróbicas como anaeróbicas, en forma más lenta que otros micoplasmas: se requieren de una a dos semanas para que puedan detectarse las colonias. Estas no tienen el patrón típico de huevo estrellado, sino una apariencia homogénea.

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia

Aunque las infecciones respiratorias causadas por M. pneumoniae ocurren en forma esporádica en todo el mundo, son endémicas en las áreas urbanas hacinadas y en poblaciones cerradas. En un estudio realizado en una comunidad de gran tamaño, el 15 porciento de todas las neumonías fueron causadas por M. pneumoniae.⁸ Entre los civiles de edad adulta, M. pneumoniae es responsable de por lo menos cuatro al nueve porciento de todos los casos de neumonía adquirida en la comunidad que requieren hospitalización.^9,10 Es probable que estas cifras subestimen la morbilidad causada por este agente porque en la mayoría de los individuos infectados se desarrolla solo faringitis o traqueobronquitis.¹¹ Los porcentajes de incidencia varían con la edad, y los más altos corresponden a niños entre los cinco y 14 años de edad. Aunque la incidencia de la neumonía por M. pneumoniae es menor en niños de más edad y adultos, hasta el 50 porciento de todas las neumonías en estos grupos de edad son causadas por este organismo.¹²

Ciertas poblaciones tienen especial riesgo. Por ejemplo, entre los reclutas militares, el 20 a 40 porciento de todos los casos de neumonía son ocasionadas por M. pneumoniae,^13,14 y la enfermedad es endémica en las bases militares. Los estudiantes universitarios sufren también una tasa alta de infección. Sin embargo, los porcentajes de infección y la posibilidad de enfermedad grave son menores en la edad adulta media y tardía.

Al igual que en las poblaciones cerradas, en las poblaciones urbanas ocurren epidemias periódicas de enfermedad respiratoria por M. pneumoniae.¹⁵ Durante estas epidemias la incidencia de neumonía por este organismo puede triplicarse. En algunas poblaciones cerradas las epidemias aparecen en forma cíclica, cada cuatro a siete años, y pueden ser prolongadas.¹² Aunque la neumonía endémica no tiene una predilección estacional, las epidemias tienden a ocurrir en el otoño.

Trasmisión

M. pneumoniae se trasmite por las secreciones respiratorias infectadas. Su diseminación de una persona a otra suele requerir un contacto estrecho y prolongado. Eso contrasta con la relativa facilidad con la que se diseminan algunos virus respiratorios. En ocasiones un brote de neumonía por micoplasma parece tener un inicio abrupto y diseminarse con rapidez, cada uno de estos brotes puede relacionarse con una fuente común.^16,17

Los casos secundarios de neumonías por micoplasma se encuentran típicamente dentro de la familia, en la que la enfermedad es introducida por un paciente índice, casi siempre un niño en edad escolar. Se ha reportado la diseminación intrafamiliar de la infección en alrededor de dos tercios de los casos en los que apareció un caso índice de neumonía por M. pneumoniae.¹⁸ La enfermedad tiene un periodo de incubación de dos a cuatro semanas y se disemina en forma característica dentro de la familia, en donde puede persistir durante varios meses¹⁸ [ver figura 1]. Las manifestaciones varían e incluyen infección asintomática, faringitis, traqueobronquitis y neumonía. Las tasas de infección familiar pueden ser hasta de 84 porciento en niños y 41 porciento en adultos.

Figura 1

Infección por Mycoplasma en una familia

Patogenia, patología e inmunidad

Al entrar en el huésped, los micoplasmas penetran a las secreciones mucociliares y se adhieren con firmeza a las células del epitelio respiratorio. Su adherencia está mediada por una estructura terminal especializada del M. pneumoniae, en la superficie de la cual se localiza la proteína p1, una adhesina específica.¹⁹ M. genitalum expresa una proteína relacionada inmunológicamente, la p140, que se cree que es la contraparte funcional en la superficie de la estructura terminal del organismo.^20,21 Una vez fijos al epitelio respiratorio, los micoplasmas se multiplican en forma extracelular y causan daño local a las células del huésped y estasis ciliar; no invaden las células eucariotas. M. fermentans, M. pirum y M. penetrans, que entran a las células eucariotas in vivo, son excepciones. Los mecanismos que producen el daño celular no son claros, pero pueden relacionarse con el peróxido de hidrógeno y los aniones formados por los micoplasmas, que provocan daño oxidativo a la célula huésped.²² Puede cultivarse M. pneumoniae de las secreciones faríngeas ocho semanas o más después del inicio clínico de la enfermedad, incluso en presencia de anticuerpos antimicoplasma circulantes y a pesar del tratamiento antimicrobiano eficaz. En raras ocasiones se ha cultivado M. pneumoniae de sitios extrapulmonares, incluyendo la sangre, el líquido cefalorraquídeo y los líquidos pericárdico y sinovial.¹²

El estudio de la patología de la neumonía humana por M. pneumoniae es limitado porque la enfermedad tiene una mortalidad extremadamente baja, menos del 0.1 porciento. Los pocos casos analizados han mostrado sobre todo neumonía intersticial, un exudado alveolar de mononucleares, bronquiolitis aguda y bronquiolitis obliterante.

La infección por M. pneumoniae en humanos provoca una respuesta inmunológica específica que permite la producción de IgA secretoria y anticuerpos IgG circulantes. La inmunidad humoral adquirida en forma natural se asocia con protección parcial contra la reinfección. En especial la inmunidad que sigue a las infecciones más severas (v.gr., neumonía) es de mayor protección y más duradera que la que sigue a infecciones leves.²³ El valor protector de la inmunidad mediada por anticuerpos contra la infección por M. pneumoniae se enfatiza por la observación de que los individuos con hipogamaglobulinemia son especialmente susceptibles a la infección por Mycoplasma y Ureaplasma.²⁴ Sin embargo, se han reportado segundos episodios de neumonía por M. pneumoniae, tanto en individuos inmunocompetentes como con deficiencia inmunológica.²⁵

MANIFESTACIONES CLINICAS

El periodo de incubación en la infección experimental en humanos es más corto (ocho a 10 días) que en la neumonía por Mycoplasma producida en forma natural (20 a 23 días). Alrededor del 20 porciento de las infecciones por M. pneumoniae son asintomáticas.¹¹ La mayoría de las infecciones, si son clínicamente aparentes, producen traqueobronquitis o un síndrome de vías respiratorias superiores caracterizado por faringitis, fiebre y cefalea. Sin embargo, la neumonía es la manifestación clínica mejor descrita de la infección por este organismo, y ocurre en el tres a 13 porciento de los infectados.^11,18 La enfermedad puede comenzar con dolor faríngeo, pero el síntoma de presentación más común en la neumonía por Mycoplasma es la tos. La mayoría de los pacientes sufren cefalea, malestar general, calosfríos y fiebre de 37.8 a 40.0'C. En un porcentaje más pequeño aparecen síntomas nasales. La tos no suele ser productiva, pero en algunos pacientes la expectoración es purulenta y con poca frecuencia, rayada en sangre. En la mayoría de los casos el inicio es subagudo (en un lapso de varios días), pero en ocasiones es más bien súbito y se acompaña de fiebre elevada.

En la gran mayoría de los individuos con neumonía por Mycoplasma se auscultan estertores medianos o finos; con menos frecuencia se aprecian ruidos bronquiales. Sin embargo, en muchos pacientes la neumonía se diagnostica solamente por la radiografía de tórax. Los frotes pleurales son raros, así como los derrames pleurales de suficiente magnitud para ser detectados por la exploración física.

Los síntomas suelen desaparecer de una a tres semanas después del inicio de la enfermedad, incluso sin tratamiento. En cerca del 20 porciento de los pacientes los síntomas y las alteraciones radiológicas persisten durante por lo menos un mes. Las manifestaciones clínicas pueden incluso ser más duraderas. Se han reportado recaídas y recurrencias en algunos casos.

Aunque la neumonía por M. pneumoniae suele ser una enfermedad benigna y autolimitante, pueden ocurrir complicaciones pulmonares y pocas veces la muerte. Se han descrito afección multilobar, absceso pulmonar, derrame pleural masivo, síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto (SIRPA), y fibrosis intersticial difusa.²⁶ Tienen riesgo especial de estas complicaciones los pacientes y los niños inmunodeficientes con enfermedad de células falciformes u otras hemoglobinopatías.^12,27 A diferencia de su bien conocida incidencia como complicación de la infección por virus de la influenza, la superinfección bacteriana posterior a la infección por M. pneumoniae es poco frecuente.

Puede observarse afección del oído y de la membrana timpánica que se manifiesta por síntomas y datos objetivos en el 20 a 30 porciento de los casos de neumonía por M. pneumoniae. Debido a que los cutivos directos rara vez permiten el crecimiento de este organismo, existen pocas evidencias de su participación en la otitis media, con o sin miringitis bulosa.²⁸

Pueden ocurrir otras complicaciones no respiratorias que afectan muchos órganos y sistemas durante el curso de las infecciones respiratorias por M. pneumoniae.^3,12,29,30 El mecanismo patogénico responsable de estas complicaciones no es claro, y quizá incluya infección metastásica, fenómenos autoinmunes y producción de toxinas. En algunos casos de enfermedad extrapulmonar por M. pneumoniae puede no existir afección respiratoria.

La hemólisis inducida por crioaglutininas es una de las manifestaciones no respiratorias más frecuentes de la neumonía por micoplasmas. Se ha sugerido que M. pneumoniae altera el antígeno eritrocitario I, transformándolo en un inmunógeno. Como resultado, se producen anticuerpos de IgM sensibles a temperatura y fijadores del complemento, que se dirigen contra esta proteína de membrana. Aunque puede encontrarse una prueba de Coombs directa positiva y reticulocitosis (> dos porciento) hasta en el 83 porciento de los pacientes con infección por M. pneumoniae, la hemólisis clínicamente significativa es rara.^29,31 La anemia comienza en forma súbita en la segunda o tercera semana de enfermedd y el título de aglutininas es alto (>1:512). Es frecuente la ictericia y ocurre hemoglobinuria en los casos severos. El proceso suele autolimitarse en varias semanas.

Se presenta enfermedad neurológica en alrededor del cinco porciento de los pacientes hospitalizados con infección por M. pneumoniae.^32-34 Se ha reportado un espectro amplio de manifestaciones neurológicas. Las más frecuentes incluyen meningoencefalitis, encefalitis, polirradiculopatía (incluyendo síndrome de Guillain-Barré) y meningitis aséptica; las menos comunes son neuropatía craneal, psicosis aguda, ataxia cerebelosa y mielitis transversa. La patogenia de estas complicaciones neurológicas no es clara. En muy pocas ocasiones se han recuperado organismos M. pneumoniae del líquido cefalorraquídeo en estos casos.³⁵ Se han reportado deficiencias persistentes y una mortalidad global del 10 porciento en la infección por micoplasmas complicada por afección neurológica.

Las manifestaciones gastrointestinales de la infección por M. pneumoniae ocurren en el 12 a 44 porciento de los pacientes,²⁹ y los síntomas incluyen náusea, vómito y diarrea. Se han descrito hepatitis y pancreatitis, que son poco frecuentes. El eritema multiforme es la erupción cutánea más importante asociada con esta infección, expecialmente cuando se presenta con afección de mucosas y toxicidad sistémica (síndrome de Stevens-Johnson).³⁶ Se han atribuido casos de enfermedad miocárdica, pericárdica, artralgias y artritis a este patógeno.^3,37

DATOS DE LABORATORIO

El recuento leucocitario es normal en la mayoría de los pacientes con neumonía por Mycoplasma; en el 10 al 25 porciento de los casos se encuentran cifras entre 10,000 y 20,000/mm³.

Cerca del 50 al 60 porciento de los individuos con neumonía por M. pneumoniae muestran un aumento de cuatro veces o mayor en el título de crioaglutininas para los eritrocitos del tipo O humano, o tienen un título único de 1:128 o mayor. A mayor severidad de la enfermedad, mayor será la posibilidad de un incremento en las crioaglutininas. Los títulos bajos (< 1:32) pueden ocurrir en la mononucleosis infecciosa y en las neumonías causadas por los virus de la influenza y adenovirus. Sin embargo, los títulos de 1:128 o mayores son específicos y muy sugestivos de infección por M. penumoniae. El médico puede buscar la presencia de crioaglutininas con una prueba sencilla, realizable en la cabecera de su cama.³⁸ Consiste en añadir cuatro o cinco gotas en un tubo al vacío que contenga citrato de sodio (disponible en la mayoría de los hospitales); introducir el tubo en agua helada durante 30 segundos y, a continuación, inclinar el tubo de tal forma que la sangre corra hacia un lado. La presencia de floculación que desaparece después de la incubación a 37'C indica una reacción positiva. Esta prueba correlaciona con títulos de aglutininas al frío de 1:64 o mayores.

El examen microscópico del esputo de pacientes con neumonía por Mycoplasma revela grandes células mononucleares y algunos granulocitos. En ocasiones los pacientes expectoran material espeso y purulento, que cuando se observa al microscopio muestra grandes cantidades de leucocitos polimorfonucleares.

Las alteraciones radiológicas de las neumonías atípicas primarias de todas las etiologías son semejantes, y comienzan entre uno y cinco días después del inicio de los síntomas. Estas alteraciones consisten en infiltrados alveolares en parches que suelen afectar uno de los lóbulos inferiores, y cambios atelectásicos y reticulares que se extienden desde el hilio y suelen confirmarse a un segmento o lóbulo. En ocasiones son aparentes los infiltrados del lóbulo superior, que pueden sugerir tuberculosis. Es menos frecuente la consolidación extensa de un lóbulo o un proceso pulmonar intersticial difuso. La adenopatía hiliar y la formación de neumatoceles son complicaciones raras. Tampoco son comunes los derrames pleurales clínicamente significativos en la neumonía por M. pneumoniae, pero las placas en decúbito lateral revelan que hasta el 20 porciento de los pacientes tienen derrames pequeños y temporales.³⁹

El diagnóstico de laboratorio de la infección por M. pneumoniae en un paciente con neumonía atípica primaria se establece por (1) un título que se eleva (o ya alto) de crioaglutininas, (2) aislamento de M. pneumoniae de la expectoración o del cultivo faríngeo en un medio especial, o (3) los resultados de pruebas serológicas específicas, como fijación del complemento (la más práctica),⁴⁰ inmunofluorescencia indirecta e inmunosorción ligada a enzimas (ELISA) para anticuerpos específicos IgM e IgG en muestras de suero pareadas. Las pruebas serológicas actuales tienen varias desventajas. Los anticuerpos IgM pueden no producirse durante la reinfección en pacientes mayores (i.e., individuos de más de 40 años con anticuerpos previos de IgG antimicoplasma).⁴¹ Además, la mayoría de las pruebas serológicas no distingue entre M. pneumoniae y M. genitalum. Ninguna de estas pruebas proporciona una confirmación del diagnóstico en la fase temprana de la enfermedad; las decisiones terapéuticas deben basarse en los datos clínicos y radiológicos, además de los resultados de la tinción de Gram y del cultivo rutinario de la expectoración.

La detección directa de los ácidos nucleicos de M. pneumoniae permite un diagnóstico rápido y específico durante la primera semana de enfermedad clínica. Una prueba comercial se basa en la hibridización de una sonda de ADN con ARN ribosomal 16S de M. pneumoniae, y es útil en las muestras de expectoración.⁴² Con la amplificación del ácido nucleico ha aumentado la sensibilidad de detección directa de micoplasmas en las muestras clínicas. Se han desarrollado métodos de reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para la detección de M. pneumoniae,^43,44 M. genitalum,⁴⁵ M. hominis,⁴⁶ micoplasmas asociados a SIDA y U. urealyticum.⁴⁷ Sin embargo, estas pruebas de RCP y sondas de ADN no están aún disponibles en el comercio.

DIAGNOSTICO

La presencia de neumonía no lobar de aparición subaguda y expectoración no purulenta sugiere el diagnóstico de neumonía atípica primaria. Las neumonías bacterianas (v.gr., bronconeumonía producida por neumococos, Streptococcus del Grupo A o Haemophilus influenzae) pueden descartarse en base a la cuenta leucocitaria, la observación microscópica del esputo con tinción de Gram y los cultivos de expectoración. Otras causas de neumonía atípica primaria, distintas de M. pneumoniae, que deben considerarse en el diagnóstico diferencial son psitacosis, infección por C. pneumoniae, fiebre Q, tularemia y las neumonías virales producidas por adenovirus, influenzae, parainfluenza o virus sincicial respiratorio. Las características epidemiológicas son importantes para orientar al diagnóstico de psitacosis, fiebre Q y tularemia. Un infiltrado en lóbulo superior en un paciente con esputo rayado en sangre probablemente sugiera el diagnóstico inicial de tuberculosis.

En los casos esporádicos de enfermedad de los Legionarios, la imagen radiológica y cuadro clínico pueden ser idénticos a los de la neumonía por M. pneumoniae, y puede ser imposible establecer el diagnóstico a menos que se empleen cultivos, tinciones inmunofluorescentes específicas o métodos de sondas de ADN. Las pruebas serológicas de los sueros en fase aguda y de convalescencia y la detección de antígenos bacterianos en la orina pueden también confirmar el diagnóstico de enfermedad de los Legionarios.

TRATAMIENTO

El antibiótico de elección en el tratamiento de la neumonía por M. pneumoniae es la eritromicina o una tetraciclina. Se prefiere la eritromicina en los niños porque no tiñe la dentadura. Estos fármacos son eficaces contra la neumonía por micoplasma porque disminuyen la duración de la fiebre y el malestar general, el tiempo de hospitalización y la duración de las alteraciones radiológicas. En un estudio de individuos en adiestramiento militar con neumonía por M. pneumoniae confirmada serológicamente, el tratamiento con eritromicina oral durante siete días redujo la duración de la fiebre de 4.2 a 2.4 días, la estancia hospitalaria de 14.1 a 7.0 días y las manifestaciones radiológicas de 14.8 a 7.2 días.⁴⁸ La tos llega a persistir a pesar del tratamiento antimicrobiano.

Por lo general la eritromicina se administra a los adultos en dosis de 250 a 500 mg cuatro veces al día. La dosis de tetraciclina es de 250 a 500 mg por vía oral cuatro veces al día. Los nuevos macrólicos, claritromicina y azitromicina, son tan eficaces como la eritromicina en el tratamiento de la neumonía por M. pneumoniae, pero son más costosos. Se han publicado pocos estudios comparativos con estos macrólidos.⁴⁹ La resistencia antimicrobiana no es clínicamente tan importante en el tratamiento de la infección por M. pneumoniae como en el tratamiento de las enfermedades causadas por micoplasmas genitales (ver adelante). El tratamiento con antibióticos adecuados no erradica a M. pneumoniae; en el 30 a 40 porciento de los voluntarios infectados el tratamiento no evita la liberación posterior del organismo, que en algunos pacientes persiste por tres a ocho semanas, o aún más.¹⁸

El tratamiento de apoyo para pacientes con anemia hemolítica por aglutininas frías clínicamente significativa debe incluir mantener la temperatura ambiental por arriba del umbral térmico de estas aglutininas (por lo general 30 a 34 `C).

Infecciones de las vías genitourinarias

De las ocho especies de micoplasmas y ureaplasmas que se han cultivado en forma repetida de las vías genitourinarias humanas, solo M. hominis y U. urealyticum se han asociado con enfermedad.^2,50 Debido a que las vías genitourinarias inferiores de infantes sanos y adultos (en especial los que tienen vida sexual activa o están embarazadas) se colonizan con frecuencia por estos dos organismos, ha sido difícil probar que son causa de infección solo porque los cultivos son positivos. A pesar de esta dificultad, existen evidencias de que estos dos micoplasmas genitales se asocian con varios síndromes clínicos. En la práctica, en solo algunas situaciones clínicas está justificado el uso de tratamiento antimicrobiano específico contra micoplasmas genitales.

URETRITIS NO GONOCOCICA

Cerca del 40 porciento de los pacientes que experimentan un episodio inicial de uretritis no gonocócica cursan con una infección producida por Chlamydia trachomatis.⁵¹ En muchos casos de uretritis no gonocócica negativos para Chlamydia trachomatis (cultivos, serología negativos), U. urealyticum probablemente sea el agente causal, a juzgar por: (1) la presencia de cantidades mayores de U. urealyticum en los casos sin Chlamydia que en los portadores de la misma, (2) la producción de uretritis en voluntarios humanos y primates no humanos por inoculación intrauterina de U. urealyticum, y (3) la respuesta diferencial al tratamiento con sulfisoxazol (en un estudio, los 13 casos con uretritis no gonocócica positivos para Chlamydia y negativos para Ureaplasma, respondieron).⁵¹ C. trachomatis es sensible a sulfonamidas, pero U. urealyticum no. Estas evidencias sugieren que U. urealyticum es la causa de por lo menos algunos episodios iniciales de uretritis no gonocócica negativa a Chlamydia en algunas mujeres;⁵² sin embargo, se requieren más estudios al respecto. Es posible que factores como el serotipo de U. urealyticum, los determinantes de la virulencia de la cepa específica o los factores del huésped, expliquen porqué los cultivos positivos no correlacionan mejor con las evidencias de infección clínica.

M. hominis no parece tener alguna función etiológica primaria en la uretritis no gonocócica; se aísla tan frecuentemente de los grupos controles como de los pacientes con la enfermedad. Las respuestas terapéuticas también son incompatibles con la infección por M. hominis. La eritromicina, útil en el tratamiento de la uretritis no gonocócica, no posee actividad contra M. hominis, y la clindamicina, a la cual M. hominis es sensible in vitro, es ineficaz en el tratamiento de la uretritis no gonocócica. Aún no es claro si M. genitalum causa uretritis no gonocócica. Al usar RCP para detectar a este organismo en el sedimento urinario, un grupo de investigadores encontró ADN de M. genitalum en el 28 porciento de las muestras negativas a C. trachomatis de varones heterosexuales con este síndrome, pero solo en siete porciento de los sujetos control asintomáticos.⁵³ La doxiciclina parece tener la misma eficacia para eliminar los síntomas en varones infectados por M. genitalum yC. trachomatis. Se requieren más estudios antes de que pueda establecerse una relación causal entre este micoplasma y la enfermedad humana.

La tetraciclina, en dosis de 250 a 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante siete días, o la doxiciclina, 100 mg por vía oral dos veces al día durante siete días, es el tratamiento de elección para la uretritis no gonocócica. El uso de eritromicina, 250 a 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante siete días, es una alternativa aceptable y es el tratamiento de elección para las mujeres embarazadas. La azitromicina, 1 g por vía oral en dosis única, es tan eficaz como la doxiciclina en la mayoría de los estudios de uretritis no gonocócica, pero existen pocos datos en relación con la eficacia de este antibiótico contra la infección por U. urealyticum. Los contactos sexuales del caso índice deben tratarse al mismo tiempo que el caso índice.

Alrededor del 30 porciento de los individuos con uretritis no gonocócica tienen síntomas persistentes o recurrentes a pesar del tratamiento antimicrobiano.⁵⁴ En la actualidad se reconoce la resistencia a las tetraciclinas en el seis a 10 porciento de las cepas aisladas de U. urealyticum.⁵⁵ Estas cepas resistentes causan uretritis persistente, pero suelen ser sensibles a la eritromicina y la enfermedad casi siempre responde a este antibiótico. Se han detectado in vivo cepas de U. urealyticum resistentes a eritromicina, pero no se conoce aún su prevalencia y significado clínico.⁵⁶ Otras causas de fracaso en el tratamiento incluyen poco cumplimiento del esquema terapéutico, reinfección, enfermedad por Trichomonas vaginalis, herpes simple, prostatitis y padecimientos no infecciosos.

INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS SUPERIORES

Se ha demostrado una relación etiológica de M. hominis, detectado por cultivo y datos serológicos, en algunos casos de pielonefritis aguda (casi el 10 porciento de los casos según un estudio).⁵⁰ Sin embargo, no se ha encontrado la misma relación para U. urealyticum. Los esfuerzos para implicar a la ureasa de U. urealyticum en la formación de cálculos en la vejiga y renales no han sido convincentes.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA

Evidencias cada vez más importantes implican a M. hominis como causa de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) no gonocócica negativa a Chlamydia. Se ha notificado el aislamiento de este organismo de los cultivos laparoscópicos de trompas de Falopio en el ocho porciento de las mujeres con salpingitis aguda.⁵⁷ Ocurrió respuesta de anticuerpos en la mayoría de las pacientes en las que se aisló M. hominis. En otro estudio, este micoplasma se aisló del cérvix de mujeres con EIP con una frecuencia significativamente mayor que de cérvix de mujeres controles. Alrededor del 40 porciento de las pacientes con EIP y cultivos positivos tuvieron una respuesta de anticuerpos positiva a M. hominis.⁵⁸ La frecuencia con la que se aísla este organismo puede varían según la localización geográfica. Como en el caso de la infección causada por C. trachomatis, la infección de las vías genitales superiores ocasionada por M. hominis puede ser poco sintomática o incluso asintomática.⁵⁷ Por este motivo, no es claro cuál es el papel de M. hominis en el desarrollo de la salpingitis aguda y sus secuelas. Por el contrario, U. urealyticum se aisla con mucho menos frecuencia en mujeres con EIP.

El esquema de tratamiento recomendado en la actualidad para la EIP en los Estados Unidos incluye una tetraciclina, ofloxacina o clindamicina, para actuar contra C. trachomatis y anaerobios. Estos medicamentos son también eficaces contra M. hominis, aunque las tetraciclinas son el medicamento de elección. Como en el caso de U. urealyticum, han aparecido cepas de M. hominis resistentes a tetraciclinas.⁵⁹ La eritromicina no tiene actividad contra M. hominis.

FIEBRE POSABORTO Y POSPARTO

Los hemocultivos positivos y la seroconversión concomitante han implicado a M. hominis como patógeno principal en alrededor del 10 porciento de las mujeres con fiebre después de un aborto.⁵⁰ Por lo general no se requiere de tratamiento antimicrobiano para esta infección autolimitada. M. hominis es también causa de fiebre después del parto vaginal. Algunos estudios han indicado que este organismo es responsable del cinco al 10 porciento de los casos de fiebre que ocurren más de 24 horas después del parto.^58,60 Las mujeres con colonización vaginal por M. hominis y que tienen títulos de anticuerpos micoplamacidas bajos o ausentes pueden estar predispuestas a la fiebre posparto.⁶¹ La causa probable de la fiebre es la endometritis. En la mayoría de los casos no está justificaco administrar tratamiento específico.

OTRAS CONDICIONES ASOCIADAS CON MICOPLASMAS GENITALES

Rara vez M. hominis causa abscesos cerebrales, infección de heridas, mediastinitis posesternotomía,⁶² meningitis neonatal,⁶³ y otras infecciones genitourinarias.^64,65 Estas infecciones son mucho más frecuentes en individuos inmunosuprimidos o hipogamaglobulinémicos.⁶⁶ U. urealyticum y M. hominis pueden causar artritis séptica en individuos inmunodeficientes,³ y al parecer U. urealyticum ocasiona corioamnioitis y neumonitis neonatal.^67-69 Aún no es claro si existe relación causal entre los micoplasmas U. urealyticum y M. hominis y el aborto espontáneo,⁷⁰ el bajo peso al nacer,^71,72 la infertilidad,^73-75 y la enfermedad pulmonar crónica en infantes prematuros.^69,76,77 La corioamnioitis por micoplasmas puede ser mejor factor predictor de mala evolución del embarazo que la colonización de las vías genitales inferiores; sin embargo, la corioamnioitis por micoplasmas es difícil de diagnosticar. En estos casos no se recomienda el cultivo y tratamiento de rutina contra U. urealyticum.

ASOCIACION DE LOS MICOPLASMAS CON EL SIDA

Varias especies de micoplasmas han sido cultivados o detectados de alguna otra forma en la sangre, mucosas y órganos internos de pacientes infectados por VIH, lo que ha originado especulaciones sobre si estos organismos tienen algún papel patogénico en el SIDA. En 1989 se detectó una cepa (denominada incógnita) de M. fermentans, en forma directa de lesiones necróticas de 22 pacientes con SIDA y de seis pacientes sin evidencia de infección por VIH-1 que después fallecieron por infección con Mycoplasma.^78,79 Esta cepa se cultivó después en muestras de orina de personas infectadas por el VIH.⁸⁰ En un estudio independiente que empleó metodología de RCP, se amplificaron secuencias del ADN de M. fermentans de la sangre del 11 porciento de los pacientes seropositivos a VIH, pero en ninguna de 26 personas seronegativas.⁸¹ Sin embargo, la cepa incógnita puede no ser la única de M. fermentans, además,⁸² M. fermentans no es el único tipo de micoplasma asociado con infección por VIH. M. pirum y M. penetrans se han cultivado de la orina de muchos individuos seropositivos, y no de personas seronegativas.^80,83 También se han detectado anticuerpos específicos contra M. penetrans en huéspedes seropositivos a VIH.⁸⁴

Los investigadores que favorecen un posible papel patogénico de estos micoplasmas destacan algunas de las características biológicas para apoyar su hipótesis. M. pirum y M. penetrans tienen una estructura en forma de punta que parece mediar su fijación y entrada a las células huésped.^4,85 Además, M. fermentans aumenta la citotoxicidad del VIH-1 para las células T y células monocíticas in vitro.^86,87 A pesar de ello, la infección por estos organismos no se relaciona con la fase clínica de la infección por VIH.^81,88 Otros estudios indican que estos micoplasmas se encuentran con igual frecuencia en individuos sanos VIH negativos y en individuos sintomáticos VIH positivos.^88-90 Se requieren más estudios bien controlados antes de realizar conclusiones respecto a la especificidad e importancia de la coinfección con Mycoplasma y el VIH-1.
 
 

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