Aspectos clínicos esenciales
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Contenido del artículo
V GUIAS DE MEDICINA PREVENTIVA
- Evaluación periódica de la salud
- Consejo y educación de los pacientes
- Exploración física
- MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL
- EXPLORACION MAMARIA
- EXPLORACION RECTAL
- MEDICION Y REGISTRO DEL PESO
- MEDICION DE LA AGUDEZA VISUAL CON UNA TARJETA DE SNELLEN
- EXAMEN DE LA AUDICION
- OTRAS MANIOBRAS DE EXPLORACION FISICA
- Pruebas y procedimientos de laboratorio
- BUSQUEDA DE SANGRE OCULTA EN HECES
- CITOLOGIA VAGINAL
- MAMOGRAFIA
- MEDICION DEL COLESTEROL SERICO
- SIGMOIDOSCOPíA
- MEDICION DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO EN SUERO
- OTRAS PRUEBAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
- Inmunizaciones
- Otras intervenciones preventivas revisadas por los grupos de expertos
V GUIAS DE MEDICINA PREVENTIVA
DR. CHRISTOPHER F. SNOW
Evaluación periódica de la salud
En 1900, el doctor George M. Gould, en un discurso dirigido a la American Medical Association (Asociación de Medicina de los EUA, n. del t.), propuso el examen médico periódico como una parte de la medicina preventiva.1 En las décadas siguientes, y sobre todo después de la Segunda Guerra Mundial, el concepto de la revisión anual ha llegado a ser cada vez más popular entre médicos y pacientes, aunque existen pocos estudios que demuestren su eficacia.2
En los últimos años, los médicos han sido alentados a considerar los beneficios individuales de intervenciones preventivas específicas y a adoptar los llamados paquetes de protección de la salud que están dirigidos a grupos de edad específicos. La dificultad para el médico clínico ha sido cómo seleccionar entre los cientos de recomendaciones que existen y que a menudo son conflictivas. Por ejemplo, la American Heart Association (Asociación del Corazón de los EUA, n. del t.) recomienda realizar un electrocardiograma basal en todas las personas mayores de 40 años,3 mientras que la mayor parte de los otros grupos están en contra de este procedimiento de rutina. Incluso cuando existe acuerdo general con respecto a la utilidad de una intervención específica, como en el caso de la citología vaginal, existen considerables diferencias de opinión con respecto a cuestiones como grupos de edad en que debe realizarse e intervalos adecuados de tiempo entre las pruebas.
En condiciones ideales, cualquier condición para la que se recomiende una medida preventiva debe satisfacer los siguientes criterios:
1. El daño causado por la condición debe ser suficiente para justificar los costos de la medida preventiva.
2. La detección y tratamiento de la condición antes de que ocurran síntomas, comparado con su detección y tratamiento después del inicio de los síntomas, deben disminuir la morbimortalidad.
3. Los beneficios de la medida preventiva propuesta deben superar cualquier daño (incluyendo molestia y ansiedad) que pueda causar.
En 1979, la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTF) (Equipo canadiense encargado del examen periódico de salud, n. del t.) emitió un extenso informe que evaluó 78 problemas potencialmente previsibles, y recientemente ha publicado un resumen de estas recomendaciones actualizadas.4 Otros dos grupos, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) (Equipo de los Estados Unidos encargado de servicios preventivos, n. del t.)5 y el American College of Physicians (ACP) (Colegio americano de médicos),6 han publicado una serie de normas para los cuidados preventivos basados en evidencias. En este capítulo se resumen y analizan los lineamientos actualizados de la CTF, USPSTF y ACP. No se incluyen las intervenciones recomendadas solo para niños o mujeres embarazadas (v.gr., vacunación contra la polio o ultrasonido prenatal).
Consejo y educación de los pacientes
Se han propuesto numerosas intervenciones que incluyen consejos y educación de los pacientes, sobre todo por la CTF y la USPSTF [ver tabla 1]. Para algunos hábitos relacionados con la salud, como el tabaquismo, existe evidencia adecuada de que la orientación médica puede ayudar a cambiar las costumbres del paciente.7 En muchos otros, nunca se han examinado los efectos de la orientación en el consultorio sobre el comportamiento del paciente y sobre la reducción en la morbilidad. Por lo general, las intervenciones preventivas que se refieren a consejo y educación para la salud son seguras, económicas y no suelen ocasionar molestias para el paciente. Sin embargo, algunos tipos de consejo pueden ser potencialmente costosos y dañinos. Por ejemplo, ha sido motivo de preocupación el que la enseñanza del autoexamen mamario pueda causar una ansiedad excesiva y aumento en la frecuencia de realización de biopsias por lesiones no malignas.8 La educación del paciente consume gran cantidad de tiempo para el ocupado médico general, y es probable que la orientación por personal no médico tenga mejor relación costo-beneficio.
Exploración física
MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL
CTF: Periódicamente en los adultos jóvenes y de edad media.
USPSTF: Periódicamente.
ACP: Periódicamente.9
Comentarios Los estudios aleatorios y propectivos han demostrado los beneficios del tratamiento de la hipertensión tanto sistólica como diastólica.10,11 Sin embargo, incluso en condiciones óptimas la presión arterial es variable, y los algoritmos de escrutinio pueden clasificar en forma equívoca a muchos pacientes.12 Las personas normotensas clasificadas como hipertensas pueden sufrir consecuencias psicológicas, de comportamiento y financieras,13 así como enfrentarse a los riesgos y efectos adversos del tratamiento farmacológico. Se ha recomendado que se confirmen las cifras de hipertensión arterial en varias consultas independientes antes de hacer el diagnóstico de hipertensión.14 Un grupo de expertos ha recomendado la medición de la presión arterial por lo menos cada dos años para los adultos con presión diastólica menor de 85 mm Hg y presión sistólica menor de 130 mm Hg y cada año para los adultos con presión diastólica entre 85 y 89 mm Hg o presión sistólica de 130 a 139 mm Hg.14 Aunque no existen datos para poder definir un intervalo apropiado para la medición de la presión arterial, la mayoría de los adultos deben someterse a este examen en las consultas médicas. Por lo general, se emplean las medidas oficiales para determinar la presión arterial.
EXPLORACION MAMARIA
CTF: Cada año en mujeres entre 50 y 69 años de edad.
USPSTF: Opcional en mujeres de 50 a 69 años de edad como adyuvante a la mamografía. No existen evidencias suficientes para justificar una recomendación en pro o en contra del examen mamario en mujeres de 40 a 49 años o en las de 70 o más años de edad.
ACP: Actualmente es motivo de revisión.
Comentarios Un estudio realizado por el Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) fue el primero controlado y aleatorio que demostró que el escrutinio con una combinación de examen clínico de mama y mamografía, comparado con la ausencia de escrutinio periódico, reduce la mortalidad por cáncer de mama.15 Se ha calculado que más de la mitad del beneficio en el estudio del HIP fue resultado del examen clínico de las mamas.16 Sin embargo, los autores de un meta-análisis que incluyó los resultados más recientes de estudios suecos en los que se usó solo mamografía, concluyeron que el examen clínico de la mama no redujo la mortalidad por cáncer de mama en mayor porcentaje que la mamografía de escrutinio.17
En el Canadian National Breat Screening Study, en el que mujeres entre 50 y 59 años de edad fueron sometidas a un examen mamario anual integral (cinco a 10 minutos) o a examen mamario y mamografía, la sensibilidad del examen mamario aislado para detectar cáncer fue de 63 porciento, mientras que la de la combinación fue de 88 porciento.18 Sin embargo, no existieron diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos después de siete años de seguimiento. Estos resultados son preliminares y el intervalo de confianza es amplio. Por lo tanto, es prematuro concluir que el uso del examen clínico de la mama como única modalidad de escrutinio para el cáncer de mama es una modalidad adecuada. Adelante pueden encontrarse más comentarios sobre el escrutinio del cáncer de mama.
EXPLORACION RECTAL
CTF: No existen evidencias suficientes para apoyarla o no en el escrutinio del cáncer de próstata en varones de 50 o más años de edad. No se ha evaluado para el escrutinio del cáncer de colon y recto.
USPSTF: No se recomienda.
ACP: Actualmente en revisión.
Comentarios El examen rectal se ha recomendado como prueba de escrutinio para la detección del cáncer de próstata y de colon y recto. En el escrutinio para el cáncer de próstata, el valor predictivo positivo del examen digital del recto es bajo.19 Por lo tanto, aunque el procedimiento es seguro y económico, puede producir un gran número de resultados falsos positivos que requieren biopsia con aguja de la próstata, aumentando la morbilidad y costo asociados. Incluso cuando el examen digital del recto detecta un cáncer localizado, el valor del tratamiento es dudoso [ver adelante, Medición del antígeno prostático específico en suero]. Un estudio de casos y controles mostró que el examen digital del recto no tuvo efecto importante en la prevención del cáncer metastásico de próstata.20 En la actualidad se realizan estudios controlados y aleatorios sobre el uso del examen digital del recto y del antígeno prostático específico (APE) para investigar cáncer de próstata,21 pero los resultados no estarán disponibles sino hasta dentro de 10 o 15 años.
Respecto al uso del examen digital del recto en el escrutinio del cáncer de colon y recto, se ha calculado que el dedo del examinador (de 7 a 8 cm de largo) puede alcanzar menos del 10 porciento de los cánceres.22 Es probable que la mayoría de estos tumores se detecten por otros tipos de escrutinio [ver adelante, Prueba de sangre oculta en heces y Sigmoidoscopía].
MEDICION Y REGISTRO DEL PESO
CTF: No existe suficiente evidencia para justificar una recomendación a favor o en contra de la medición del peso para investigar obesidad.
USPSTF: Periódicamente.
ACP: No se ha revisado.
Comentarios La obesidad se asocia con hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente y aumento en el colesterol sérico. La pérdida de peso puede ayudar a controlar estos factores de riesgo cardiovascular.23,24 También aumenta el riesgo de cálculos vesiculares, gota, enfermedad coronaria, osteoartritis de articulaciones que soportan peso y algunos tipos de cáncer.25 La medición regular del peso es un procedimiento económico, aceptable para los pacientes, y que puede ser útil para detectar ciertos problemas médicos que ocasionan aumento o disminución del peso corporal. Sin embargo, es poco frecuente que se logre éxito a largo plazo en el tratamiento de la obesidad, y no existen evidencias prospectivas de que la disminución de peso disminuya la mortalidad. Aunque un estudio de una cohorte de la población del Estudio Framingham ha sugerido que las fluctuaciones en el peso se asocian con aumento en la mortalidad,26 la National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity ha concluido que no existen evidencias suficientes para asociar las oscilaciones en el peso con efectos adversos.
MEDICION DE LA AGUDEZA VISUAL CON UNA TARJETA DE SNELLEN
CTF: Periódicamente en personas ancianas.
USPSTF: Periódicamente en personas ancianas.
ACP: No se ha revisado.
Comentarios La evaluación de la agudeza visual con una tarjeta de Snellen es fácil, económica y no causa daño alguno. Los problemas de la visión son más prevalentes en los ancianos,28 en especial en los que residen en asilos.29 El deterioro visual puede aumentar el riesgo de caídas30 y de accidentes automovilísticos.31 Son causas de deterioro visual susceptibles de tratamiento los errores de refracción, las cataratas, el glaucoma y en algunos casos la degeneración macular relacionada con la edad. La degeneración macular exudativa relacionada con la edad que puede tratarse se detecta con más facilidad por medio de una fundoscopía cuidadosa que por pruebas de agudeza visual, pero ni la CTF ni la USPSTF han encontrado evidencias para recomendar en pro o en contra la realización, por los médicos de primer contacto, de fundoscopía periódica en ancianos. Ambos grupos recomiendan que los ancianos con mayor riesgo de glaucoma sean referidos a un especialista para el escrutinio [ver tabla 2].
Pruebas y procedimientos de laboratorio
BUSQUEDA DE SANGRE OCULTA EN HECES
CTF: No existen evidencias suficientes para justificar una recomendación a favor o en contra del uso de la prueba de sangre oculta en heces (PSOH) en los pacientes de 40 o más años de edad para buscar cáncer de colon y recto.
USPSTF: Cada año en personas de 50 o más años de edad. Los clínicos que realizan sigmoidoscopía periódica para investigar cáncer de colon y recto pueden omitir la PSOH o realizar ambas pruebas.
ACP: Actualmente en revisión.
Comentarios La forma más utilizada de PSOH consiste en el uso de laminillas impregnadas de guayaco para detectar la actividad semejante a peroxidasa de la hemoglobina. La ingesta en la dieta de hemoglobina, mioglobina o de vegetales con actividad semejante a la peroxidasa puede causar resultados falsos positivos, y muchos trastornos gastrointestinales de importancia mínima, como hemorroides y angiodisplasia, pueden sangrar y causar una prueba positiva. El propósito de esta prueba es detectar neoplasias o pólipos precancerosos, pero muchas de estas lesiones sangran muy poco o nada. Por lo tanto, aunque las nuevas técnicas de PSOH pueden mejorar su utilidad como prueba de escrutinio,35 el estudio siempre tendrá limitaciones.36
A pesar de ello, un estudio aleatorio y controlado (el Minnesota Colon Cancer Control Study)37 y dos estudios de casos y controles,38,39 han demostrado que el uso de PSOH anual puede reducir la mortalidad por cáncer de colon en por lo menos el 30 porciento. Sin embargo, en el estudio de Minnesota la mayoría de las laminillas de guayaco fueron rehidratadas antes de la prueba, una práctica que mejora la sensibilidad pero causa un incremento marcado en los resultados falsos positivos. Durante el estudio, 38 porciento de los pacientes evaluados en forma anual con PSOH fueron sometidos a colonoscopía por lo menos en una ocasión por un resultado positivo. Además, se ha calculado que más de la tercera parte de los cánceres encontrados en este estudio se detectaron por suerte (esto es, por la coincidencia de un cancer no sangrante y una PSOH falsa positiva).40 Estudios europeos que se realizan en la actualidad proporcionarán datos adicionales sobre el valor de la prueba con laminillas no rehidratadas.41-43 Al acumularse evidencias que indican que la sigmoidoscopía es un método eficaz para realizar escrutinio del cáncer de colon y recto [ver adelante, Sigmoidoscopía], una pregunta importante será qué tanto beneficio adicional, si es que alguno, proporciona la PSOH en personas sometidas a escrutinio periódico con ambos procedimientos.
CITOLOGIA VAGINAL
CTF: Comenzando al iniciar la vida sexual activa o a los 18 años de edad, dos citologías con un año de diferencia y después cada tres años hasta los 69 años de edad. Considerar aumentar la frecuencia de la citología en mujeres con factores de riesgo para neoplasia cervical (ver adelante).
USPSTF: Comenzando al inicio de la actividad sexual o a los 18 años de edad, por lo menos cada tres años hasta los 65 años de edad. Considerar aumentar la frecuencia del escrutinio en mujeres con factores de riesgo (ver adelante).
ACP: En mujeres con actividad sexual de 20 a 65 años de edad, dos o tres citologías con un año de diferencia, después cada tres años. Realizar escrutinio cada dos años en las mujeres con factores de riesgo (ver adelante).
Comentarios Existe una considerable cantidad de información que apoya la utilidad del frotis de Papanicolaou en la disminución de la mortalidad por cáncer cervicouterino.44 Se considera que las mujeres que nunca han tenido actividad sexual no tienen riesgo de desarrollar este tipo de neoplasia. Las mujeres con inicio de vida sexual a edad temprana, que han tenido múltiples compañeros sexuales o que pertenecen a un estado socioeconómico bajo tienen mayor riesgo. Se ha calculado que el cáncer in situ tarda entre tres y 30 años en progresar a cáncer invasor.45,46 Por lo tanto, aunque muchos médicos recomiendan realizar una citología vaginal cada año a sus pacientes, está justificado realizar un escrutinio menos frecuente, lo que se asocia con mejor relación costo-beneficio.47 Es de gran importancia que las pacientes con alto riesgo ingresen a un programa de escrutinio.
Se desconoce la sensibilidad exacta de la citología vaginal, pero debido a que ocurren algunos resultados falsos negativos, la CTF y el ACP recomendan que al inicio el escrutinio sea anual. Los tres grupos de expertos recomiendan que las mujeres de edad avanzada que no han sido sometidas a evaluación regular lo hagan, pero están de acuerdo en que el escrutinio detecta pocos cánceres y no tiene buena relación costo-beneficio en mujeres ancianas que han sido sometidas a evaluación regular con resultados normales.48 La USPSTF recomienda que las mujeres sometidas a hieterectomía no sean evaluadas a menos que la cirugía sea realizada por un cáncer cervical o una lesión precursora. Este enfoque es apoyado por datos que demuestran que las mujeres sometidas a histerectomía por lesiones benignas rara vez tienen citologías vaginales anormales.49 Además de la molestia que causa el examen, la principal desventaja de la prueba de Papanicolaou es que muchas mujeres que nunca desarrollarán cáncer cervical tienen resultados anormales, que causan ansiedad en la paciente, mayor gasto y gran número de colposcopías.50
MAMOGRAFIA
CTF: Cada año en mujeres entre 50 y 69 años de edad.
USPSTF: Cada uno a dos años en mujeres entre los 50 y 69 años de edad. No existen evidencias suficientes para justificar una recomendación a favor o en contra del uso de la mamografía en el escrutinio del cáncer de mama en mujeres de 40 a 49 años de edad y de 70 o más años de edad.
ACP: Actualmente en revisión.
Comentarios El uso de la mamografía, como el del examen clínico de las mamas, causa muchos resultados falsos positivos con efectos psicológicos adversos secundarios.51 Además, muchas mujeres encuentran que el procedimiento es incómodo y penoso. Los radiólogos pueden diferir mucho en la interpretación de una misma mamografía.52 Sin embargo, los grupos de expertos están uniformemente a favor del uso de la mamografía en las mujeres entre 50 y 69 años de edad porque se ha demostrado que su uso reduce la mortalidad por cáncer de mama en alrededor del 30 porciento.53
Existen muchas controversias sobre el escrutinio con mamografía. Por ejemplo respecto al intervalo de escrutinio óptimo. Aunque al parecer el escrutinio cada dos años es tan eficaz como el anual,17 la evaluación cada tres años puede ser menos útil.54
Tampoco existe acuerdo sobre si las mujeres más jóvenes deben someterse a escrutinio mamográfico periódico. En la primera parte del Canadian National Breast Cancer Screening Study, se encontraron más tumores pequeños, sin afección ganglionar, en pacientes entre 40 y 49 años de edad que fueron sometidas a examen físico anual y mamografía que en las pacientes del mismo grupo de edad que no se sometieron a escrutinio.55 Sin embargo, la mortalidad por cáncer de mama no se redujo en las mujeres vigiladas en forma anual durante hasta siete años de seguimiento. Además, un meta-análisis reciente de estudios publicados ha demostrado que el escrutinio de mujeres entre 40 y 49 años de edad tuvo una reducción no significativa del 17 porciento en el riesgo relativo después de un periodo de seguimiento de 10 a 12 años.17 Incluso si se demuestra que la mamografía reduce la mortalidad por cáncer de mama en mujeres jóvenes, se ha calculado que si 10,000 mujeres de 40 a 49 años de edad son evaluadas con una sola mamografía, el costo de prolongar una o dos vidas será de casi 500 resultados falsos positivos y 100 a 200 procedimientos invasores.56
No existen datos adecuados para obtener conclusiones firmes sobre la utilidad de la mamografía de escrutinio en las mujeres de 70 o más años de edad. Por un lado el escrutinio en mujeres ancianas detecta sustancialmente más cánceres que el realizado en mujeres jóvenes porque a mayor edad mayor incidencia de este tipo de cáncer, y porque la realización de la prueba es mejor en este grupo de edad. En promedio estos cánceres son menos avanzados.57 Por otro lado, las mueres ancianas que desarrollan cáncer de mama tienen más probabilidad que las jóvenes de fallecer por condiciones no relacionadas. Por lo tanto, el médico que considera realizar escrutinio en una mujer mayor de 69 años de edad debe tener en cuenta su esperanza de vida y los padecimientos concomitantes que padezca.
Por último, ¿debe realizarse escrutinio en mujeres de alto riesgo? Los factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama incluyen historia personal de cáncer de mama, historia de cáncer de mama en un familiar de primer grado (en especial si se desarrolló antes de la menopausia), nuliparidad o edad avanzada al nacer el primer hijo, e historia de ciertos tipos de enfermedad mamaria benigna.58 La USPSTF aconseja que los médicos evalúen a las mujeres con riesgo alto menores de 50 años, pero reconoce que no existen evidencias que justifiquen esta recomendación. El ACP sugiere que las mujeres jóvenes con riesgo alto no sean sometidas a escrutinio a menos que tengan gran temor de sufrir un cáncer de mama e insistan en someterse al procedimiento.
MEDICION DEL COLESTEROL SERICO
CTF: No existen evidencias suficientes para hacer una recomendación en favor o en contra de la medición rutinaria de colesterol sérico. Se aprueba la detección de casos en varones de 30 a 59 años de edad.
USPSTF: Periódicamente en varones de 35 a 65 años de edad y mujeres de 45 a 65 años de edad. No existen evidencias suficientes para hacer una recomendación en favor o en contra del escrutinio de rutina en personas jóvenes o de mayor edad, aunque se recomienda el escrutinio en personas jóvenes e individuos por lo demás sanos de 65 a 75 años de edad que tengan factores de riesgo importantes para enfermedad coronaria.
ACP: En una ocasión en varones de 35 a 64 años de edad y mujeres de 45 a 64 años de edad. la medición de colesterol debe repetirse periódicamente si el resultado inicial está cerca del límite de tratamiento. No existen evidencias suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra del escrutinio de rutina en personas jóvenes o personas de 65 a 75 años de edad, aunque se recomienda el escrutinio en personas jóvenes que tienen factores de riesgo importantes para enfermedad coronaria. No se recomienda el escrutinio en personas de 75 o más años de edad.59
Comentarios El aumento en la concentración de colesterol de lipoproteína de baja densidad y la reducción en la concentración de colesterol de lipoproteína de alta densidad se asocian con un aumento proporcional en el riesgo de enfermedad coronaria, pero esta asociación se debilita al avanzar la edad y puede desaparecer después de los 70 años.60 La mayoría de los estudios sobre tratamiento reductor del colesterol han incluido solo a varones de edad media. Los estudios de prevención secundaria en varones con enfermedad coronaria establecida han demostrado que el tratamiento farmacológico puede causar estabilización o regresión de la ateroesclerosis coronaria61,62 y reducción en la mortalidad total y por enfermedad coronaria.63 Ha sido más difícil demostrar que el tratamiento reduce la mortalidad en varones asintomáticos.
Existe preocupación sobre si el tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia puede aumentar la mortalidad por causas no cardiovasculares, incluyendo cáncer, con una reducción en el beneficio potencial de disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria. El West of Scotland Coronary Prevention Study, publicado recientemente, demostró que el uso de inhibidores de la reductasa de la 3-hidroxi-3 metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduce el riesgo de muerte por enfermedad coronaria y quizá la mortalidad por todas las causas (P=0.051) sin aumentar la mortalidad por causas no cardiovasculares. Sin embargo, el periodo de seguimiento del estudio fue breve.65 Algunas evidencias sugieren que el tratamiento reductor del colesterol puede también ser benéfico en mujeres con enfermedad coronaria establecida, pero datos limitados de estudios sobre prevención primaria no han demostrado que el tratamiento cause una reducción significativa en la mortalidad en mujeres asintomáticas.66
Es claro que los beneficios parecen superar los riesgos potenciales en las personas con riesgo alto inicial de enfermedad coronaria.67 Debido a la variabilidad biológica y analítica, la hipercolesterolemia debe confirmarse repitiendo la prueba. La Canadian Task Force y el American College of Physicians recomiendan usar la concentración de colesterol total para escrutinio. La USPSTF apoya el uso de colesterol total o de lipoproteínas para el escrutinio, prefiriendo el último estudio en las personas de alto riesgo.
SIGMOIDOSCOPíA
CTF: No existen evidencias suficientes para justificar la recomendación a favor o en contra de este procedimiento en personas de 40 o más años de edad, incluso cuando la historia familiar incluya uno o dos casos de cáncer de colon y recto.
USPSTF: Periódicamente en personas de 50 o más años de edad. Los clínicos que emplean la PSOH para investigar cáncer de colon y recto pueden elegir omitir la sigmoidoscopía o usar ambos estudios.
ACP: Actualmente en revisión.
Comentarios El objetivo del escrutinio sigmoidoscópico no es solo detectar cáncer de colon y recto, sino también detectar y extirpar pólipos adenomatosos que puedan ser precursores de cáncer. La evidencia más intensa de la secuencia pólipo-carcinoma proviene del National Polyp Study, en el que un grupo de pacientes fue vigilado después de la extirpación colonoscópica de todos los pólipos identificables. La incidencia de cáncer de colon y recto en el estudio fue 76 a 90 porciento menor que la incidencia esperada, que se calculó usando grupos de referencia de otros estudios.68
El sigmoidoscopio flexible de 60 cm puede alcanzar más del 50 porciento de los pólipos y cánceres.5 Aunque no se han realizado estudios controlados y aleatorios para evaluar en forma específica el papel de la sigmoidoscopía en el escrutinio del cáncer de colon y recto, varios estudios de casos y controles sugieren que el escrutinio es benéfico.69-71 Un estudio, que incluyó solo pacientes sometidos a sigmoidoscopía rígida, demostró una reducción significativa del 59 porciento en la mortalidad por cáncer de colon y recto que se localizó a 20 cm del ano.69 No existió reducción significativa en la mortalidad causada por cánceres más proximales, un dato que es compatible con la hipótesis de que el escrutinio sigmoidoscópico, no el sesgo de selección, fue responsable de la reducción observada en la mortalidad. Otro estudio de casos y controles demostró una reducción relativa del 50 porciento en la incidencia de cáncer de colon y recto en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos del colon comparado con sujetos controles. La reducción del riesgo fue mayor en los pacientes sometidos a polipectomía.71 En estos estudios el beneficio conferido por la sigmoidoscopía pareció durar por lo menos cinco años.
Sin embargo, incluso si se acepta la premisa de que la sigmoidoscopía es benéfica, existen grandes obstáculos para establecer un programa de escrutinio. Este estudio es molesto, incómodo para el paciente y se asocia con poca constancia tanto del médico como del paciente.72,73 Un médico familiar típico tendría que realizar alrededor de dos sigmoidoscopías cada día laborable para estudiar a todos sus pacientes de más de 50 años de edad.5 Incluso en manos expertas, el procedimiento se asocia con un pequeño riesgo de perforación.22 Los costos del escrutinio en masa son enormes,5 pero pueden disminuirse sin comprometer la seguridad si enfermeras endoscopistas entrenadas realizan el procedimiento.74 No es claro hasta qué grado deben modificarse los protocolos de escrutinio en pacientes con mayor riesgo, como los que tienen historia familiar de cáncer de colon y recto.4
MEDICION DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO EN SUERO
CTF: No lo recomienda.
USPSTF: No lo recomienda.
ACP: Actualmente en revisión.
Comentarios El antígeno prostático específico es una proteasa de serina que se secreta en forma exclusiva en las células epiteliales de la próstata. Se desconoce la verdadera sensibilidad y especificidad de la concentración de APE como prueba de escrutinio para el cáncer de próstata, pero ésta suele estar elevada en los pacientes con hipertrofia prostática benigna y prostatitis. En los estudios de escrutinio solo alrededor de la tercera parte de los hombres con aumento en la concentración de APE que se sometieron a biopsia tuvieron cáncer, pero estos resultados derivaron de estudios de pacientes en clínicas urológicas y voluntarios de la comunidad. El verdadero valor predictivo positivo de la concentración de APE en pacientes asintomáticos en la práctica general puede ser menor.75 Las modificaciones a la prueba de detección del APE, incluyendo el uso de rangos de referencia ajustados según la edad,76 la medición de la densidad del APE (la concentración de APE dividida entre el volumen de la glándula),77 la velocidad del APE (velocidad de aumento de la concentración de APE),78 y el APE libre,79 pueden mejorar la exactitud del escrutinio.
Hasta la fecha ningún estudio prospectivo y aleatorio ha examinado el valor del escrutinio con APE para disminuir la mortalidad por cáncer de próstata, pero en la actualidad se realizan estudios al respecto en Estados Unidos y Europa. Debido a que los resultados no estarán disponibles por lo menos hasta dentro de 10 años,21 las recomendaciones actuales se basan en evidencias indirectas. Sin duda la carga de sufrimiento es alta. Después del cáncer de pulmón, el cáncer de próstata constituye la primera causa de muerte por neoplasia entre los varones de los Estados Unidos. Sin embargo, a diferencia del cáncer de pulmón, el cáncer de próstata es clínicamente indolente. En estudios de autopsia se han encontrado evidencias de cáncer de próstata no sospechado por clínica en el 30 porciento de hombres de 30 a 49 años de edad,80 y la prevalencia de cáncer histológico aumenta de modo progresivo con la edad. La preocupación sobre el diagnóstico y tratamiento excesivos de los cánceres indolentes ha sido motivo de importantes debates. Parece ser que los cánceres detectados por escrutinio con APE81 o extirpados por prostatectomía radical82 tienen más probabilidad de tener importancia clínica (i.e., ser más agresivos y causar mayor morbimortalidad) que los cánceres encontrados por autopsia.
Otro aspecto crítico es la falta de certeza respecto a la eficacia del tratamiento para disminuir la mortalidad. Un análisis de decisión que concluyó que el escrutinio para cáncer de próstata disminuía la esperanza de vida ajustada a la calidad encontró que el resultado de los análisis era sensible solo para suposiciones relacionadas con la eficacia del tratamiento.83 Un estudio aleatorio y controlado sobre la prostectomía radical no encontró mejoría en la tasa de supervivencia a 15 años de los pacientes sometidos a cirugía, aunque ha sido criticado por problemas metodológicos.84 En un estudio sueco que vigiló a varones con cáncer de próstata sin tratamiento al inicio, se observó una tasa específica de supervivencia a 10 años del 85 porciento, lo que sugiere que la vigilancia expectante puede ser adecuada para algunos pacientes.85 Otro análisis de decisiones sobre estrategias alternativas de tratamiento concluyó que éste puede proporcionar un pequeño beneficio para los pacientes de 60 a 65 años de edad que tienen tumores moderados o poco diferenciados.86 Hasta que se cuente con los resultados definitivos de los estudios que se realizan en la actualidad se aconseja prudencia al respecto. Para los clínicos que deciden a pesar de todo realizar mediciones de APE en varones asintomáticos, la USPSTF recomienda una discusión integral de los riesgos y beneficios potenciales antes de iniciar el escrutinio.
OTRAS PRUEBAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
Los grupos de expertos han analizado otras pruebas de escrutinio de laboratorio [ver tablas 2 a 4]. Entre estas se incluyen la medición de hemoglobina, el examen general de orina, la glucemia, las pruebas de función tiroidea, las pruebas para enfermedades de trasmisión sexual, la prueba cutánea de tuberculina, la radiografía de tórax y el ECG.
Inmunizaciones
En la tabla 5 se encuentra un resumen de las recomendaciones para inmunización realizadas por la CTF, USPSTF y ACP. En otras subsecciones se incluye el análisis detallado de las vacunas recomendadas.
Otras intervenciones preventivas revisadas por los grupos de expertos
TRATAMIENTO DE REMPLAZO HORMONAL POSMENOPAUSICO
CTF: Se recomienda aconsejarlo a todas las mujeres teniendo en cuenta los riesgos y beneficios.
USPSTF: Se recomienda aconsejarlo a todas las mujeres teniendo en cuenta los riesgos y beneficios. No existen evidencias suficientes para hacer una recomendación en favor o en contra del tratamiento de remplazo hormonal en todas las mujeres posmenopáusicas.
ACP: Se recomienda aconsejarlo a todas las mujeres teniendo en cuenta los riesgos y beneficios. Las mujeres sometidas a histerectomía o que tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria pueden beneficiarse del tratamiento hormonal. Para las mujeres con riesgo aumentado de cáncer de mama los riesgos de remplazo hormonal superan los beneficios. Para otras mujeres aún no es claro cuál es la mejor actitud.87
Comentarios Muchas mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas usan remplazo estrogénico para aliviar los síntomas vasomotores y la sequedad vaginal. Gran cantidad de evidencia sugiere que cuando se usa como intervención preventiva, el remplazo hormonal reduce la incidencia de fracturas osteoporóticas y enfermedad coronaria, pero puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.88 En las mujeres que tienen útero los estrógenos sin oposición aumentan el riesgo de cáncer endometrial, pero este incremento en el riesgo parece eliminarse al usar progestágenos en forma concomitante.89 Los estrógenos pueden ocasionar hipersensibilidad mamaria y los progestágenos meteorismo, cefalea e irritabilidad. Las hemorragias entre los ciclos y por supresión reducen la aceptación de algunas mujeres para recibir este tipo de tratamiento.90
La decisión de recibir tratamiento de remplazo hormonal depende, en cada mujer, de la evaluación individual de sus factores de riesgo para osteoporosis y enfermedad coronaria, su grado de preocupación sobre riesgo de cáncer y su deseo de emplear hormonas a largo plazo. La USPSTF y el ACP recomiendan una dosis diaria mínima eficaz de 0.625 mg de estrógenos conjugados por vía oral o su equivalente. Para las mujeres que tienen útero se recomienda el uso diario o cíclico de protestágenos. Los efectos benéficos de los estrógenos sobre los lípidos, que pueden ser responsables de la menor incidencia de enfermedad coronaria, están mediados por el efecto de primer paso sobre el metabolismo del colesterol en el hígado.91 Por lo tanto, el uso de estrógenos transdérmicos y vaginales, que brincan este primer paso del metabolismo hepático, puede ser menos benéfico, aunque esta afirmación no ha sido comprobada aún.
SUPLEMENTOS DE ACIDO FOLICO
CTF: Diario para todas las mujeres que planean o tienen la capacidad de embarazarse.
USPSTF: Diario para todas las mujeres que planean o tienen la capacidad de embarazarse.
ACP: No se ha revisado.
Comentarios Existen evidencias de que el riesgo de defectos del tubo neural, que incluyen anencefalia y espina bífida, se reduce si se administran suplementos de ácido fólico antes y después del momento de la concepción. Estudios aleatorios y controlados han demostrado una reducción significativa en el riesgo de defectos del tubo neural en mujeres que han tenido previamente un hijo afectado92 y mujeres que no.93 Los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de los EUA calculan que si todas las mujeres capaces de embarazarse toman suplementos de ácido fólico la incidencia de defectos del tubo neural se reduciría en un 50 porciento.94
Aunque el incremento de folato en la dieta puede ser una intervención preventiva eficaz,95 la CTF y la USPSTF recomiendan el suplemento farmacológico como una medida más práctica y mejor estudiada. Para la prevención en mujeres con riesgo bajo la USPSTF recomienda la administración diaria de un multivitamínico que contenga 0.4 a 0.8 mg de ácido fólico. La CTF recomienda la misma dosis diaria de ácido fólico solo, por la posible teratogenicidad de la vitamina A. Para la prevención en las mujeres con riesgo alto (i.e., las que tienen historia familiar u obstétrica de defectos del tubo neural), los especialistas recomiendan una dosis diaria mayor (4 mg/día), porque esta dosis fue la probada en estudios aleatorios de prevención de recurrencia de defectos del tubo neural.
Para maximizar la reducción del riesgo proporcionada por los suplementos de ácido fólico, se recomienda que los suplementos se inicien un mes antes del embarazo y se continúen durante el primer trimestre. Debido a que los suplementos deben administrarse antes de que ocurra el embarazo y ya que el 50 porciento de todos los embarazos en los Estados Unidos son no planeados,96 ambos grupos de expertos sugieren administrar suplementos diarios a todas las mujeres capaces de embarazarse. Los riesgos de los suplementos de ácido fólico incluyen el enmascaramiento de las manifestaciones hematológicas de la deficiencia de vitamina B12 (más probable con dosis de > 1 mg/día) y la reducción de la absorción intestinal de zinc.97 Se sugiere tener precaución al administrar suplementos en las mujeres que reciben medicamentos que interfieren con el metabolismo del ácido fólico, incluyendo fenitoína, trimetoprim, pirimetamina y metotrexate.
OTRAS INTERVENCIONES
Algunas otras intervenciones han sido revisadas por la CTF, USPSTF y ACP. Muchas no se recomiendan para la población general pero sí para grupos definidos de alto riesgo [ver tabla 3]. Otras intervenciones preventivas pueden considerarse para las poblaciones con riesgo promedio o aumentado [ver tabla 2]. Sin embargo, en relación con éstas últimas, ni la CTF ni la USPSTF han recomendado en forma firme su uso. Esto es, uno o ambos grupos de expertos han afirmado que no existen suficientes evidencias para incluir o no estas intervenciones en un programa de prevención. Por último, algunas pruebas de escrutinio no son adecuadas ni para poblaciones de alto riesgo [ver tabla 4].
Reconocimientos
Las normas del ACP sobre el examen de las mamas, del recto, la prueba de sangre oculta en heces, la mamografía y la sigmoidoscopía que se mencionan como en revisión actual han sido autorizados por el Board of Regents of the American College of Physicians y enviados al Annals of Internal Medicine.
DR. CHRISTOPHER F. SNOW
Evaluación periódica de la salud
En 1900, el doctor George M. Gould, en un discurso dirigido a la American Medical Association (Asociación de Medicina de los EUA, n. del t.), propuso el examen médico periódico como una parte de la medicina preventiva.1 En las décadas siguientes, y sobre todo después de la Segunda Guerra Mundial, el concepto de la revisión anual ha llegado a ser cada vez más popular entre médicos y pacientes, aunque existen pocos estudios que demuestren su eficacia.2
En los últimos años, los médicos han sido alentados a considerar los beneficios individuales de intervenciones preventivas específicas y a adoptar los llamados paquetes de protección de la salud que están dirigidos a grupos de edad específicos. La dificultad para el médico clínico ha sido cómo seleccionar entre los cientos de recomendaciones que existen y que a menudo son conflictivas. Por ejemplo, la American Heart Association (Asociación del Corazón de los EUA, n. del t.) recomienda realizar un electrocardiograma basal en todas las personas mayores de 40 años,3 mientras que la mayor parte de los otros grupos están en contra de este procedimiento de rutina. Incluso cuando existe acuerdo general con respecto a la utilidad de una intervención específica, como en el caso de la citología vaginal, existen considerables diferencias de opinión con respecto a cuestiones como grupos de edad en que debe realizarse e intervalos adecuados de tiempo entre las pruebas.
En condiciones ideales, cualquier condición para la que se recomiende una medida preventiva debe satisfacer los siguientes criterios:
1. El daño causado por la condición debe ser suficiente para justificar los costos de la medida preventiva.
2. La detección y tratamiento de la condición antes de que ocurran síntomas, comparado con su detección y tratamiento después del inicio de los síntomas, deben disminuir la morbimortalidad.
3. Los beneficios de la medida preventiva propuesta deben superar cualquier daño (incluyendo molestia y ansiedad) que pueda causar.
En 1979, la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTF) (Equipo canadiense encargado del examen periódico de salud, n. del t.) emitió un extenso informe que evaluó 78 problemas potencialmente previsibles, y recientemente ha publicado un resumen de estas recomendaciones actualizadas.4 Otros dos grupos, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) (Equipo de los Estados Unidos encargado de servicios preventivos, n. del t.)5 y el American College of Physicians (ACP) (Colegio americano de médicos),6 han publicado una serie de normas para los cuidados preventivos basados en evidencias. En este capítulo se resumen y analizan los lineamientos actualizados de la CTF, USPSTF y ACP. No se incluyen las intervenciones recomendadas solo para niños o mujeres embarazadas (v.gr., vacunación contra la polio o ultrasonido prenatal).
Consejo y educación de los pacientes
Se han propuesto numerosas intervenciones que incluyen consejos y educación de los pacientes, sobre todo por la CTF y la USPSTF [ver tabla 1]. Para algunos hábitos relacionados con la salud, como el tabaquismo, existe evidencia adecuada de que la orientación médica puede ayudar a cambiar las costumbres del paciente.7 En muchos otros, nunca se han examinado los efectos de la orientación en el consultorio sobre el comportamiento del paciente y sobre la reducción en la morbilidad. Por lo general, las intervenciones preventivas que se refieren a consejo y educación para la salud son seguras, económicas y no suelen ocasionar molestias para el paciente. Sin embargo, algunos tipos de consejo pueden ser potencialmente costosos y dañinos. Por ejemplo, ha sido motivo de preocupación el que la enseñanza del autoexamen mamario pueda causar una ansiedad excesiva y aumento en la frecuencia de realización de biopsias por lesiones no malignas.8 La educación del paciente consume gran cantidad de tiempo para el ocupado médico general, y es probable que la orientación por personal no médico tenga mejor relación costo-beneficio.
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CTF: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination USPSTF: United States Preventive Services Task Force NR: No revisado o discutido específicamente. RCP: Reanimación cardiopulmonar. * Evidencia insuficiente para hacer una recomendación a favor o en contra de esta medida preventiva. ++Revisado solo para adolescentes. |
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Exploración física
MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL
CTF: Periódicamente en los adultos jóvenes y de edad media.
USPSTF: Periódicamente.
ACP: Periódicamente.9
Comentarios Los estudios aleatorios y propectivos han demostrado los beneficios del tratamiento de la hipertensión tanto sistólica como diastólica.10,11 Sin embargo, incluso en condiciones óptimas la presión arterial es variable, y los algoritmos de escrutinio pueden clasificar en forma equívoca a muchos pacientes.12 Las personas normotensas clasificadas como hipertensas pueden sufrir consecuencias psicológicas, de comportamiento y financieras,13 así como enfrentarse a los riesgos y efectos adversos del tratamiento farmacológico. Se ha recomendado que se confirmen las cifras de hipertensión arterial en varias consultas independientes antes de hacer el diagnóstico de hipertensión.14 Un grupo de expertos ha recomendado la medición de la presión arterial por lo menos cada dos años para los adultos con presión diastólica menor de 85 mm Hg y presión sistólica menor de 130 mm Hg y cada año para los adultos con presión diastólica entre 85 y 89 mm Hg o presión sistólica de 130 a 139 mm Hg.14 Aunque no existen datos para poder definir un intervalo apropiado para la medición de la presión arterial, la mayoría de los adultos deben someterse a este examen en las consultas médicas. Por lo general, se emplean las medidas oficiales para determinar la presión arterial.
EXPLORACION MAMARIA
CTF: Cada año en mujeres entre 50 y 69 años de edad.
USPSTF: Opcional en mujeres de 50 a 69 años de edad como adyuvante a la mamografía. No existen evidencias suficientes para justificar una recomendación en pro o en contra del examen mamario en mujeres de 40 a 49 años o en las de 70 o más años de edad.
ACP: Actualmente es motivo de revisión.
Comentarios Un estudio realizado por el Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) fue el primero controlado y aleatorio que demostró que el escrutinio con una combinación de examen clínico de mama y mamografía, comparado con la ausencia de escrutinio periódico, reduce la mortalidad por cáncer de mama.15 Se ha calculado que más de la mitad del beneficio en el estudio del HIP fue resultado del examen clínico de las mamas.16 Sin embargo, los autores de un meta-análisis que incluyó los resultados más recientes de estudios suecos en los que se usó solo mamografía, concluyeron que el examen clínico de la mama no redujo la mortalidad por cáncer de mama en mayor porcentaje que la mamografía de escrutinio.17
En el Canadian National Breat Screening Study, en el que mujeres entre 50 y 59 años de edad fueron sometidas a un examen mamario anual integral (cinco a 10 minutos) o a examen mamario y mamografía, la sensibilidad del examen mamario aislado para detectar cáncer fue de 63 porciento, mientras que la de la combinación fue de 88 porciento.18 Sin embargo, no existieron diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos después de siete años de seguimiento. Estos resultados son preliminares y el intervalo de confianza es amplio. Por lo tanto, es prematuro concluir que el uso del examen clínico de la mama como única modalidad de escrutinio para el cáncer de mama es una modalidad adecuada. Adelante pueden encontrarse más comentarios sobre el escrutinio del cáncer de mama.
EXPLORACION RECTAL
CTF: No existen evidencias suficientes para apoyarla o no en el escrutinio del cáncer de próstata en varones de 50 o más años de edad. No se ha evaluado para el escrutinio del cáncer de colon y recto.
USPSTF: No se recomienda.
ACP: Actualmente en revisión.
Comentarios El examen rectal se ha recomendado como prueba de escrutinio para la detección del cáncer de próstata y de colon y recto. En el escrutinio para el cáncer de próstata, el valor predictivo positivo del examen digital del recto es bajo.19 Por lo tanto, aunque el procedimiento es seguro y económico, puede producir un gran número de resultados falsos positivos que requieren biopsia con aguja de la próstata, aumentando la morbilidad y costo asociados. Incluso cuando el examen digital del recto detecta un cáncer localizado, el valor del tratamiento es dudoso [ver adelante, Medición del antígeno prostático específico en suero]. Un estudio de casos y controles mostró que el examen digital del recto no tuvo efecto importante en la prevención del cáncer metastásico de próstata.20 En la actualidad se realizan estudios controlados y aleatorios sobre el uso del examen digital del recto y del antígeno prostático específico (APE) para investigar cáncer de próstata,21 pero los resultados no estarán disponibles sino hasta dentro de 10 o 15 años.
Respecto al uso del examen digital del recto en el escrutinio del cáncer de colon y recto, se ha calculado que el dedo del examinador (de 7 a 8 cm de largo) puede alcanzar menos del 10 porciento de los cánceres.22 Es probable que la mayoría de estos tumores se detecten por otros tipos de escrutinio [ver adelante, Prueba de sangre oculta en heces y Sigmoidoscopía].
MEDICION Y REGISTRO DEL PESO
CTF: No existe suficiente evidencia para justificar una recomendación a favor o en contra de la medición del peso para investigar obesidad.
USPSTF: Periódicamente.
ACP: No se ha revisado.
Comentarios La obesidad se asocia con hipertensión arterial, diabetes mellitus no insulinodependiente y aumento en el colesterol sérico. La pérdida de peso puede ayudar a controlar estos factores de riesgo cardiovascular.23,24 También aumenta el riesgo de cálculos vesiculares, gota, enfermedad coronaria, osteoartritis de articulaciones que soportan peso y algunos tipos de cáncer.25 La medición regular del peso es un procedimiento económico, aceptable para los pacientes, y que puede ser útil para detectar ciertos problemas médicos que ocasionan aumento o disminución del peso corporal. Sin embargo, es poco frecuente que se logre éxito a largo plazo en el tratamiento de la obesidad, y no existen evidencias prospectivas de que la disminución de peso disminuya la mortalidad. Aunque un estudio de una cohorte de la población del Estudio Framingham ha sugerido que las fluctuaciones en el peso se asocian con aumento en la mortalidad,26 la National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity ha concluido que no existen evidencias suficientes para asociar las oscilaciones en el peso con efectos adversos.
MEDICION DE LA AGUDEZA VISUAL CON UNA TARJETA DE SNELLEN
CTF: Periódicamente en personas ancianas.
USPSTF: Periódicamente en personas ancianas.
ACP: No se ha revisado.
Comentarios La evaluación de la agudeza visual con una tarjeta de Snellen es fácil, económica y no causa daño alguno. Los problemas de la visión son más prevalentes en los ancianos,28 en especial en los que residen en asilos.29 El deterioro visual puede aumentar el riesgo de caídas30 y de accidentes automovilísticos.31 Son causas de deterioro visual susceptibles de tratamiento los errores de refracción, las cataratas, el glaucoma y en algunos casos la degeneración macular relacionada con la edad. La degeneración macular exudativa relacionada con la edad que puede tratarse se detecta con más facilidad por medio de una fundoscopía cuidadosa que por pruebas de agudeza visual, pero ni la CTF ni la USPSTF han encontrado evidencias para recomendar en pro o en contra la realización, por los médicos de primer contacto, de fundoscopía periódica en ancianos. Ambos grupos recomiendan que los ancianos con mayor riesgo de glaucoma sean referidos a un especialista para el escrutinio [ver tabla 2].
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ACP: American College of Physicians * Para cada una de estas intervenciones la CTF, la USPSTF o ambas han afirmado que no existen evidencias suficientes para recomendar o no su inclusión en un programa preventivo. La mayoría de estas maniobras no fueron revisadas de modo específico por el ACP. + Evidencias insuficientes para recomendar o no su uso como medida preventiva. |
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LAD-lipoproteína de alta densidad, TSH-hormona
estimulante del tiroides, MDIM-diabetes mellitus insulinodependiente, VDRL-
Venereal Disease Research Laboratories, RPR-reagina rápida en plasma
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EXAMEN DE LA AUDICION
CTF: Periódicamente en los ancianos, debe preguntarse sobre dificultad
auditiva, realizarse una prueba de voz baja o una audiometría.
USPSTF: Periódicamente en pacientes de edad avanzada, deben usarse preguntas sobre dificultad auditiva. No existen evidencias suficientes para
hacer recomendaciones en pro o en contra del uso de audiometrías.
ACP: No se ha revisado.
Comentarios La disminución de la agudeza auditiva es muy
prevalente en los ancianos32 y puede causar aislamiento social,
depresión y exacerbación de los trastornos psiquiátricos
coexistentes.33 Aunque las causas subyacentes de la menor capacidad
auditiva en los ancianos pueden no ser susceptibles de tratamiento, muchos
pacientes pueden beneficiarse de la amplificación simple,34
aunque la constancia para usar los aditamentos auditivos es de solo el 40 a 60
porciento.32 Las maniobras simples de escrutinio, como preguntar
sobre menor audición o realizar una prueba de voz baja,32
pueden detectar la mayoría de los casos detectados por
audiometría, y las primeras medidas son menos costosas y tardadas que la
audiometría cuando se aplican a poblaciones grandes de pacientes.
OTRAS MANIOBRAS DE EXPLORACION FISICA
Los grupos de expertos han considerado otras intervenciones de escrutinio
relacionadas con la exploración física [ver tablas 2 y 4].
Entre estas destacan el examen pélvico bimanual, la auscultación
del cuello en busca de soplos carotídeos, el examen de la cavidad oral y
el examen abdominal en busca de aneurismas y tumores pancreáticos.
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Pruebas y procedimientos de laboratorio
BUSQUEDA DE SANGRE OCULTA EN HECES
CTF: No existen evidencias suficientes para justificar una recomendación a favor o en contra del uso de la prueba de sangre oculta en heces (PSOH) en los pacientes de 40 o más años de edad para buscar cáncer de colon y recto.
USPSTF: Cada año en personas de 50 o más años de edad. Los clínicos que realizan sigmoidoscopía periódica para investigar cáncer de colon y recto pueden omitir la PSOH o realizar ambas pruebas.
ACP: Actualmente en revisión.
Comentarios La forma más utilizada de PSOH consiste en el uso de laminillas impregnadas de guayaco para detectar la actividad semejante a peroxidasa de la hemoglobina. La ingesta en la dieta de hemoglobina, mioglobina o de vegetales con actividad semejante a la peroxidasa puede causar resultados falsos positivos, y muchos trastornos gastrointestinales de importancia mínima, como hemorroides y angiodisplasia, pueden sangrar y causar una prueba positiva. El propósito de esta prueba es detectar neoplasias o pólipos precancerosos, pero muchas de estas lesiones sangran muy poco o nada. Por lo tanto, aunque las nuevas técnicas de PSOH pueden mejorar su utilidad como prueba de escrutinio,35 el estudio siempre tendrá limitaciones.36
A pesar de ello, un estudio aleatorio y controlado (el Minnesota Colon Cancer Control Study)37 y dos estudios de casos y controles,38,39 han demostrado que el uso de PSOH anual puede reducir la mortalidad por cáncer de colon en por lo menos el 30 porciento. Sin embargo, en el estudio de Minnesota la mayoría de las laminillas de guayaco fueron rehidratadas antes de la prueba, una práctica que mejora la sensibilidad pero causa un incremento marcado en los resultados falsos positivos. Durante el estudio, 38 porciento de los pacientes evaluados en forma anual con PSOH fueron sometidos a colonoscopía por lo menos en una ocasión por un resultado positivo. Además, se ha calculado que más de la tercera parte de los cánceres encontrados en este estudio se detectaron por suerte (esto es, por la coincidencia de un cancer no sangrante y una PSOH falsa positiva).40 Estudios europeos que se realizan en la actualidad proporcionarán datos adicionales sobre el valor de la prueba con laminillas no rehidratadas.41-43 Al acumularse evidencias que indican que la sigmoidoscopía es un método eficaz para realizar escrutinio del cáncer de colon y recto [ver adelante, Sigmoidoscopía], una pregunta importante será qué tanto beneficio adicional, si es que alguno, proporciona la PSOH en personas sometidas a escrutinio periódico con ambos procedimientos.
CITOLOGIA VAGINAL
CTF: Comenzando al iniciar la vida sexual activa o a los 18 años de edad, dos citologías con un año de diferencia y después cada tres años hasta los 69 años de edad. Considerar aumentar la frecuencia de la citología en mujeres con factores de riesgo para neoplasia cervical (ver adelante).
USPSTF: Comenzando al inicio de la actividad sexual o a los 18 años de edad, por lo menos cada tres años hasta los 65 años de edad. Considerar aumentar la frecuencia del escrutinio en mujeres con factores de riesgo (ver adelante).
ACP: En mujeres con actividad sexual de 20 a 65 años de edad, dos o tres citologías con un año de diferencia, después cada tres años. Realizar escrutinio cada dos años en las mujeres con factores de riesgo (ver adelante).
Comentarios Existe una considerable cantidad de información que apoya la utilidad del frotis de Papanicolaou en la disminución de la mortalidad por cáncer cervicouterino.44 Se considera que las mujeres que nunca han tenido actividad sexual no tienen riesgo de desarrollar este tipo de neoplasia. Las mujeres con inicio de vida sexual a edad temprana, que han tenido múltiples compañeros sexuales o que pertenecen a un estado socioeconómico bajo tienen mayor riesgo. Se ha calculado que el cáncer in situ tarda entre tres y 30 años en progresar a cáncer invasor.45,46 Por lo tanto, aunque muchos médicos recomiendan realizar una citología vaginal cada año a sus pacientes, está justificado realizar un escrutinio menos frecuente, lo que se asocia con mejor relación costo-beneficio.47 Es de gran importancia que las pacientes con alto riesgo ingresen a un programa de escrutinio.
Se desconoce la sensibilidad exacta de la citología vaginal, pero debido a que ocurren algunos resultados falsos negativos, la CTF y el ACP recomendan que al inicio el escrutinio sea anual. Los tres grupos de expertos recomiendan que las mujeres de edad avanzada que no han sido sometidas a evaluación regular lo hagan, pero están de acuerdo en que el escrutinio detecta pocos cánceres y no tiene buena relación costo-beneficio en mujeres ancianas que han sido sometidas a evaluación regular con resultados normales.48 La USPSTF recomienda que las mujeres sometidas a hieterectomía no sean evaluadas a menos que la cirugía sea realizada por un cáncer cervical o una lesión precursora. Este enfoque es apoyado por datos que demuestran que las mujeres sometidas a histerectomía por lesiones benignas rara vez tienen citologías vaginales anormales.49 Además de la molestia que causa el examen, la principal desventaja de la prueba de Papanicolaou es que muchas mujeres que nunca desarrollarán cáncer cervical tienen resultados anormales, que causan ansiedad en la paciente, mayor gasto y gran número de colposcopías.50
MAMOGRAFIA
CTF: Cada año en mujeres entre 50 y 69 años de edad.
USPSTF: Cada uno a dos años en mujeres entre los 50 y 69 años de edad. No existen evidencias suficientes para justificar una recomendación a favor o en contra del uso de la mamografía en el escrutinio del cáncer de mama en mujeres de 40 a 49 años de edad y de 70 o más años de edad.
ACP: Actualmente en revisión.
Comentarios El uso de la mamografía, como el del examen clínico de las mamas, causa muchos resultados falsos positivos con efectos psicológicos adversos secundarios.51 Además, muchas mujeres encuentran que el procedimiento es incómodo y penoso. Los radiólogos pueden diferir mucho en la interpretación de una misma mamografía.52 Sin embargo, los grupos de expertos están uniformemente a favor del uso de la mamografía en las mujeres entre 50 y 69 años de edad porque se ha demostrado que su uso reduce la mortalidad por cáncer de mama en alrededor del 30 porciento.53
Existen muchas controversias sobre el escrutinio con mamografía. Por ejemplo respecto al intervalo de escrutinio óptimo. Aunque al parecer el escrutinio cada dos años es tan eficaz como el anual,17 la evaluación cada tres años puede ser menos útil.54
Tampoco existe acuerdo sobre si las mujeres más jóvenes deben someterse a escrutinio mamográfico periódico. En la primera parte del Canadian National Breast Cancer Screening Study, se encontraron más tumores pequeños, sin afección ganglionar, en pacientes entre 40 y 49 años de edad que fueron sometidas a examen físico anual y mamografía que en las pacientes del mismo grupo de edad que no se sometieron a escrutinio.55 Sin embargo, la mortalidad por cáncer de mama no se redujo en las mujeres vigiladas en forma anual durante hasta siete años de seguimiento. Además, un meta-análisis reciente de estudios publicados ha demostrado que el escrutinio de mujeres entre 40 y 49 años de edad tuvo una reducción no significativa del 17 porciento en el riesgo relativo después de un periodo de seguimiento de 10 a 12 años.17 Incluso si se demuestra que la mamografía reduce la mortalidad por cáncer de mama en mujeres jóvenes, se ha calculado que si 10,000 mujeres de 40 a 49 años de edad son evaluadas con una sola mamografía, el costo de prolongar una o dos vidas será de casi 500 resultados falsos positivos y 100 a 200 procedimientos invasores.56
No existen datos adecuados para obtener conclusiones firmes sobre la utilidad de la mamografía de escrutinio en las mujeres de 70 o más años de edad. Por un lado el escrutinio en mujeres ancianas detecta sustancialmente más cánceres que el realizado en mujeres jóvenes porque a mayor edad mayor incidencia de este tipo de cáncer, y porque la realización de la prueba es mejor en este grupo de edad. En promedio estos cánceres son menos avanzados.57 Por otro lado, las mueres ancianas que desarrollan cáncer de mama tienen más probabilidad que las jóvenes de fallecer por condiciones no relacionadas. Por lo tanto, el médico que considera realizar escrutinio en una mujer mayor de 69 años de edad debe tener en cuenta su esperanza de vida y los padecimientos concomitantes que padezca.
Por último, ¿debe realizarse escrutinio en mujeres de alto riesgo? Los factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama incluyen historia personal de cáncer de mama, historia de cáncer de mama en un familiar de primer grado (en especial si se desarrolló antes de la menopausia), nuliparidad o edad avanzada al nacer el primer hijo, e historia de ciertos tipos de enfermedad mamaria benigna.58 La USPSTF aconseja que los médicos evalúen a las mujeres con riesgo alto menores de 50 años, pero reconoce que no existen evidencias que justifiquen esta recomendación. El ACP sugiere que las mujeres jóvenes con riesgo alto no sean sometidas a escrutinio a menos que tengan gran temor de sufrir un cáncer de mama e insistan en someterse al procedimiento.
MEDICION DEL COLESTEROL SERICO
CTF: No existen evidencias suficientes para hacer una recomendación en favor o en contra de la medición rutinaria de colesterol sérico. Se aprueba la detección de casos en varones de 30 a 59 años de edad.
USPSTF: Periódicamente en varones de 35 a 65 años de edad y mujeres de 45 a 65 años de edad. No existen evidencias suficientes para hacer una recomendación en favor o en contra del escrutinio de rutina en personas jóvenes o de mayor edad, aunque se recomienda el escrutinio en personas jóvenes e individuos por lo demás sanos de 65 a 75 años de edad que tengan factores de riesgo importantes para enfermedad coronaria.
ACP: En una ocasión en varones de 35 a 64 años de edad y mujeres de 45 a 64 años de edad. la medición de colesterol debe repetirse periódicamente si el resultado inicial está cerca del límite de tratamiento. No existen evidencias suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra del escrutinio de rutina en personas jóvenes o personas de 65 a 75 años de edad, aunque se recomienda el escrutinio en personas jóvenes que tienen factores de riesgo importantes para enfermedad coronaria. No se recomienda el escrutinio en personas de 75 o más años de edad.59
Comentarios El aumento en la concentración de colesterol de lipoproteína de baja densidad y la reducción en la concentración de colesterol de lipoproteína de alta densidad se asocian con un aumento proporcional en el riesgo de enfermedad coronaria, pero esta asociación se debilita al avanzar la edad y puede desaparecer después de los 70 años.60 La mayoría de los estudios sobre tratamiento reductor del colesterol han incluido solo a varones de edad media. Los estudios de prevención secundaria en varones con enfermedad coronaria establecida han demostrado que el tratamiento farmacológico puede causar estabilización o regresión de la ateroesclerosis coronaria61,62 y reducción en la mortalidad total y por enfermedad coronaria.63 Ha sido más difícil demostrar que el tratamiento reduce la mortalidad en varones asintomáticos.
Existe preocupación sobre si el tratamiento farmacológico para la hipercolesterolemia puede aumentar la mortalidad por causas no cardiovasculares, incluyendo cáncer, con una reducción en el beneficio potencial de disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria. El West of Scotland Coronary Prevention Study, publicado recientemente, demostró que el uso de inhibidores de la reductasa de la 3-hidroxi-3 metilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reduce el riesgo de muerte por enfermedad coronaria y quizá la mortalidad por todas las causas (P=0.051) sin aumentar la mortalidad por causas no cardiovasculares. Sin embargo, el periodo de seguimiento del estudio fue breve.65 Algunas evidencias sugieren que el tratamiento reductor del colesterol puede también ser benéfico en mujeres con enfermedad coronaria establecida, pero datos limitados de estudios sobre prevención primaria no han demostrado que el tratamiento cause una reducción significativa en la mortalidad en mujeres asintomáticas.66
Es claro que los beneficios parecen superar los riesgos potenciales en las personas con riesgo alto inicial de enfermedad coronaria.67 Debido a la variabilidad biológica y analítica, la hipercolesterolemia debe confirmarse repitiendo la prueba. La Canadian Task Force y el American College of Physicians recomiendan usar la concentración de colesterol total para escrutinio. La USPSTF apoya el uso de colesterol total o de lipoproteínas para el escrutinio, prefiriendo el último estudio en las personas de alto riesgo.
SIGMOIDOSCOPíA
CTF: No existen evidencias suficientes para justificar la recomendación a favor o en contra de este procedimiento en personas de 40 o más años de edad, incluso cuando la historia familiar incluya uno o dos casos de cáncer de colon y recto.
USPSTF: Periódicamente en personas de 50 o más años de edad. Los clínicos que emplean la PSOH para investigar cáncer de colon y recto pueden elegir omitir la sigmoidoscopía o usar ambos estudios.
ACP: Actualmente en revisión.
Comentarios El objetivo del escrutinio sigmoidoscópico no es solo detectar cáncer de colon y recto, sino también detectar y extirpar pólipos adenomatosos que puedan ser precursores de cáncer. La evidencia más intensa de la secuencia pólipo-carcinoma proviene del National Polyp Study, en el que un grupo de pacientes fue vigilado después de la extirpación colonoscópica de todos los pólipos identificables. La incidencia de cáncer de colon y recto en el estudio fue 76 a 90 porciento menor que la incidencia esperada, que se calculó usando grupos de referencia de otros estudios.68
El sigmoidoscopio flexible de 60 cm puede alcanzar más del 50 porciento de los pólipos y cánceres.5 Aunque no se han realizado estudios controlados y aleatorios para evaluar en forma específica el papel de la sigmoidoscopía en el escrutinio del cáncer de colon y recto, varios estudios de casos y controles sugieren que el escrutinio es benéfico.69-71 Un estudio, que incluyó solo pacientes sometidos a sigmoidoscopía rígida, demostró una reducción significativa del 59 porciento en la mortalidad por cáncer de colon y recto que se localizó a 20 cm del ano.69 No existió reducción significativa en la mortalidad causada por cánceres más proximales, un dato que es compatible con la hipótesis de que el escrutinio sigmoidoscópico, no el sesgo de selección, fue responsable de la reducción observada en la mortalidad. Otro estudio de casos y controles demostró una reducción relativa del 50 porciento en la incidencia de cáncer de colon y recto en pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos del colon comparado con sujetos controles. La reducción del riesgo fue mayor en los pacientes sometidos a polipectomía.71 En estos estudios el beneficio conferido por la sigmoidoscopía pareció durar por lo menos cinco años.
Sin embargo, incluso si se acepta la premisa de que la sigmoidoscopía es benéfica, existen grandes obstáculos para establecer un programa de escrutinio. Este estudio es molesto, incómodo para el paciente y se asocia con poca constancia tanto del médico como del paciente.72,73 Un médico familiar típico tendría que realizar alrededor de dos sigmoidoscopías cada día laborable para estudiar a todos sus pacientes de más de 50 años de edad.5 Incluso en manos expertas, el procedimiento se asocia con un pequeño riesgo de perforación.22 Los costos del escrutinio en masa son enormes,5 pero pueden disminuirse sin comprometer la seguridad si enfermeras endoscopistas entrenadas realizan el procedimiento.74 No es claro hasta qué grado deben modificarse los protocolos de escrutinio en pacientes con mayor riesgo, como los que tienen historia familiar de cáncer de colon y recto.4
MEDICION DE ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO EN SUERO
CTF: No lo recomienda.
USPSTF: No lo recomienda.
ACP: Actualmente en revisión.
Comentarios El antígeno prostático específico es una proteasa de serina que se secreta en forma exclusiva en las células epiteliales de la próstata. Se desconoce la verdadera sensibilidad y especificidad de la concentración de APE como prueba de escrutinio para el cáncer de próstata, pero ésta suele estar elevada en los pacientes con hipertrofia prostática benigna y prostatitis. En los estudios de escrutinio solo alrededor de la tercera parte de los hombres con aumento en la concentración de APE que se sometieron a biopsia tuvieron cáncer, pero estos resultados derivaron de estudios de pacientes en clínicas urológicas y voluntarios de la comunidad. El verdadero valor predictivo positivo de la concentración de APE en pacientes asintomáticos en la práctica general puede ser menor.75 Las modificaciones a la prueba de detección del APE, incluyendo el uso de rangos de referencia ajustados según la edad,76 la medición de la densidad del APE (la concentración de APE dividida entre el volumen de la glándula),77 la velocidad del APE (velocidad de aumento de la concentración de APE),78 y el APE libre,79 pueden mejorar la exactitud del escrutinio.
Hasta la fecha ningún estudio prospectivo y aleatorio ha examinado el valor del escrutinio con APE para disminuir la mortalidad por cáncer de próstata, pero en la actualidad se realizan estudios al respecto en Estados Unidos y Europa. Debido a que los resultados no estarán disponibles por lo menos hasta dentro de 10 años,21 las recomendaciones actuales se basan en evidencias indirectas. Sin duda la carga de sufrimiento es alta. Después del cáncer de pulmón, el cáncer de próstata constituye la primera causa de muerte por neoplasia entre los varones de los Estados Unidos. Sin embargo, a diferencia del cáncer de pulmón, el cáncer de próstata es clínicamente indolente. En estudios de autopsia se han encontrado evidencias de cáncer de próstata no sospechado por clínica en el 30 porciento de hombres de 30 a 49 años de edad,80 y la prevalencia de cáncer histológico aumenta de modo progresivo con la edad. La preocupación sobre el diagnóstico y tratamiento excesivos de los cánceres indolentes ha sido motivo de importantes debates. Parece ser que los cánceres detectados por escrutinio con APE81 o extirpados por prostatectomía radical82 tienen más probabilidad de tener importancia clínica (i.e., ser más agresivos y causar mayor morbimortalidad) que los cánceres encontrados por autopsia.
Otro aspecto crítico es la falta de certeza respecto a la eficacia del tratamiento para disminuir la mortalidad. Un análisis de decisión que concluyó que el escrutinio para cáncer de próstata disminuía la esperanza de vida ajustada a la calidad encontró que el resultado de los análisis era sensible solo para suposiciones relacionadas con la eficacia del tratamiento.83 Un estudio aleatorio y controlado sobre la prostectomía radical no encontró mejoría en la tasa de supervivencia a 15 años de los pacientes sometidos a cirugía, aunque ha sido criticado por problemas metodológicos.84 En un estudio sueco que vigiló a varones con cáncer de próstata sin tratamiento al inicio, se observó una tasa específica de supervivencia a 10 años del 85 porciento, lo que sugiere que la vigilancia expectante puede ser adecuada para algunos pacientes.85 Otro análisis de decisiones sobre estrategias alternativas de tratamiento concluyó que éste puede proporcionar un pequeño beneficio para los pacientes de 60 a 65 años de edad que tienen tumores moderados o poco diferenciados.86 Hasta que se cuente con los resultados definitivos de los estudios que se realizan en la actualidad se aconseja prudencia al respecto. Para los clínicos que deciden a pesar de todo realizar mediciones de APE en varones asintomáticos, la USPSTF recomienda una discusión integral de los riesgos y beneficios potenciales antes de iniciar el escrutinio.
OTRAS PRUEBAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
Los grupos de expertos han analizado otras pruebas de escrutinio de laboratorio [ver tablas 2 a 4]. Entre estas se incluyen la medición de hemoglobina, el examen general de orina, la glucemia, las pruebas de función tiroidea, las pruebas para enfermedades de trasmisión sexual, la prueba cutánea de tuberculina, la radiografía de tórax y el ECG.
Inmunizaciones
En la tabla 5 se encuentra un resumen de las recomendaciones para inmunización realizadas por la CTF, USPSTF y ACP. En otras subsecciones se incluye el análisis detallado de las vacunas recomendadas.
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*La vacunación contra la hepatitis A se analiza en la tabla 3. |
Otras intervenciones preventivas revisadas por los grupos de expertos
TRATAMIENTO DE REMPLAZO HORMONAL POSMENOPAUSICO
CTF: Se recomienda aconsejarlo a todas las mujeres teniendo en cuenta los riesgos y beneficios.
USPSTF: Se recomienda aconsejarlo a todas las mujeres teniendo en cuenta los riesgos y beneficios. No existen evidencias suficientes para hacer una recomendación en favor o en contra del tratamiento de remplazo hormonal en todas las mujeres posmenopáusicas.
ACP: Se recomienda aconsejarlo a todas las mujeres teniendo en cuenta los riesgos y beneficios. Las mujeres sometidas a histerectomía o que tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria pueden beneficiarse del tratamiento hormonal. Para las mujeres con riesgo aumentado de cáncer de mama los riesgos de remplazo hormonal superan los beneficios. Para otras mujeres aún no es claro cuál es la mejor actitud.87
Comentarios Muchas mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas usan remplazo estrogénico para aliviar los síntomas vasomotores y la sequedad vaginal. Gran cantidad de evidencia sugiere que cuando se usa como intervención preventiva, el remplazo hormonal reduce la incidencia de fracturas osteoporóticas y enfermedad coronaria, pero puede aumentar el riesgo de cáncer de mama.88 En las mujeres que tienen útero los estrógenos sin oposición aumentan el riesgo de cáncer endometrial, pero este incremento en el riesgo parece eliminarse al usar progestágenos en forma concomitante.89 Los estrógenos pueden ocasionar hipersensibilidad mamaria y los progestágenos meteorismo, cefalea e irritabilidad. Las hemorragias entre los ciclos y por supresión reducen la aceptación de algunas mujeres para recibir este tipo de tratamiento.90
La decisión de recibir tratamiento de remplazo hormonal depende, en cada mujer, de la evaluación individual de sus factores de riesgo para osteoporosis y enfermedad coronaria, su grado de preocupación sobre riesgo de cáncer y su deseo de emplear hormonas a largo plazo. La USPSTF y el ACP recomiendan una dosis diaria mínima eficaz de 0.625 mg de estrógenos conjugados por vía oral o su equivalente. Para las mujeres que tienen útero se recomienda el uso diario o cíclico de protestágenos. Los efectos benéficos de los estrógenos sobre los lípidos, que pueden ser responsables de la menor incidencia de enfermedad coronaria, están mediados por el efecto de primer paso sobre el metabolismo del colesterol en el hígado.91 Por lo tanto, el uso de estrógenos transdérmicos y vaginales, que brincan este primer paso del metabolismo hepático, puede ser menos benéfico, aunque esta afirmación no ha sido comprobada aún.
SUPLEMENTOS DE ACIDO FOLICO
CTF: Diario para todas las mujeres que planean o tienen la capacidad de embarazarse.
USPSTF: Diario para todas las mujeres que planean o tienen la capacidad de embarazarse.
ACP: No se ha revisado.
Comentarios Existen evidencias de que el riesgo de defectos del tubo neural, que incluyen anencefalia y espina bífida, se reduce si se administran suplementos de ácido fólico antes y después del momento de la concepción. Estudios aleatorios y controlados han demostrado una reducción significativa en el riesgo de defectos del tubo neural en mujeres que han tenido previamente un hijo afectado92 y mujeres que no.93 Los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de los EUA calculan que si todas las mujeres capaces de embarazarse toman suplementos de ácido fólico la incidencia de defectos del tubo neural se reduciría en un 50 porciento.94
Aunque el incremento de folato en la dieta puede ser una intervención preventiva eficaz,95 la CTF y la USPSTF recomiendan el suplemento farmacológico como una medida más práctica y mejor estudiada. Para la prevención en mujeres con riesgo bajo la USPSTF recomienda la administración diaria de un multivitamínico que contenga 0.4 a 0.8 mg de ácido fólico. La CTF recomienda la misma dosis diaria de ácido fólico solo, por la posible teratogenicidad de la vitamina A. Para la prevención en las mujeres con riesgo alto (i.e., las que tienen historia familiar u obstétrica de defectos del tubo neural), los especialistas recomiendan una dosis diaria mayor (4 mg/día), porque esta dosis fue la probada en estudios aleatorios de prevención de recurrencia de defectos del tubo neural.
Para maximizar la reducción del riesgo proporcionada por los suplementos de ácido fólico, se recomienda que los suplementos se inicien un mes antes del embarazo y se continúen durante el primer trimestre. Debido a que los suplementos deben administrarse antes de que ocurra el embarazo y ya que el 50 porciento de todos los embarazos en los Estados Unidos son no planeados,96 ambos grupos de expertos sugieren administrar suplementos diarios a todas las mujeres capaces de embarazarse. Los riesgos de los suplementos de ácido fólico incluyen el enmascaramiento de las manifestaciones hematológicas de la deficiencia de vitamina B12 (más probable con dosis de > 1 mg/día) y la reducción de la absorción intestinal de zinc.97 Se sugiere tener precaución al administrar suplementos en las mujeres que reciben medicamentos que interfieren con el metabolismo del ácido fólico, incluyendo fenitoína, trimetoprim, pirimetamina y metotrexate.
OTRAS INTERVENCIONES
Algunas otras intervenciones han sido revisadas por la CTF, USPSTF y ACP. Muchas no se recomiendan para la población general pero sí para grupos definidos de alto riesgo [ver tabla 3]. Otras intervenciones preventivas pueden considerarse para las poblaciones con riesgo promedio o aumentado [ver tabla 2]. Sin embargo, en relación con éstas últimas, ni la CTF ni la USPSTF han recomendado en forma firme su uso. Esto es, uno o ambos grupos de expertos han afirmado que no existen suficientes evidencias para incluir o no estas intervenciones en un programa de prevención. Por último, algunas pruebas de escrutinio no son adecuadas ni para poblaciones de alto riesgo [ver tabla 4].
Las normas del ACP sobre el examen de las mamas, del recto, la prueba de sangre oculta en heces, la mamografía y la sigmoidoscopía que se mencionan como en revisión actual han sido autorizados por el Board of Regents of the American College of Physicians y enviados al Annals of Internal Medicine.
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