Medicina interdisciplinaria
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Contenido del artículo
II INTOXICACION ALIMENTARIA
- Botulismo
- MANIFESTACIONES CLINICAS
- EVALUACION DE LABORATORIO
- EVOLUCION
- TRATAMIENTO
- BOTULISMO EN LOS NIÑOS
- USOS CLINICOS DE LA TOXINA BOTULINICA
- Intoxicación por alimentos del mar
- Intoxicación por hongos
- Síndrome del restaurante chino
- Síndrome del restaurante japonés
- Síndromes neurológicos tardíos
II INTOXICACION ALIMENTARIA
DR. EDWARD RUBENSTEIN
Botulismo
El botulismo es causado por una neurotoxina producida por el bacilo Clostridium botulinum. La toxina bloquea la liberación de acetilcolina en las terminaciones de los nervios periféricos y puede ocasionar la muerte con rapidez. Han muerto víctimas como resultado de probar cantidades muy pequeñas de alimentos que contienen la toxina. Aunque la toxina es extremadamente potente, la mejoría de los cuidados respiratorios ha ayudado a reducir la mortalidad de un 60 a un 20 porciento. Se encuentra disponible una antitoxina trivalente; ésta probablemente modifique la enfermedad si se administra de manera oportuna.1
La ingestión de vegetales, frutas, carnes (v.gr., jamón, tocino, salchichas) y alimentos del mar (v.gr., mejillones) procesados en forma inadecuada en el hogar es la causa de la mayoría de los casos.2 Los alimentos enlatados para el comercio en raras ocasiones están implicados. Los vegetales frescos cultivados en el suelo, que pueden contaminarse con las esporas diseminadas de C. botulinum, también pueden ocasionar botulismo.
El peligro se origina cuando los alimentos cocinados permanecen a la temperatura ambiente durante más de 16 horas. Las esporas pueden soportar temperaturas de ebullición por varias horas; después de enfriarse a temperatura ambiente, pueden germinar y empezar a producir toxinas. Algunos casos de botulismo han sido resultado del consumo de empanadas, una preparación comercial de trozos de ajos en aceite de soya, ensaladas de papas, cebollas fritas, hongos envasados en restaurantes, bollos de pavo, y estofados que fueron calentados y enseguida dejados a temperatura ambiente.3-6 Tres casos aislados de botulismo se han atribuido a la ingestión de ballena blanca secada al aire y salada sin eviscerar, conocida como "ribyetz o kapchunka", alimento étnico predilecto de los inmigrantes rusos.7 Se han reportado casos en Hawaii por el consumo de intestinos de palani, un depredador de los arrecifes.8 Ocurrió un brote de la enfermedad en Nueva Jersey entre los miembros de una familia egipcio-norteamericana que ingirieron moloha, una preparación de pescado salado y no eviscerado.9 A diferencia de las esporas, la toxina es termolábil y puede inactivarse por ebullición durante 10 minutos, o al calentarse a 80°C por 30 minutos. Por lo tanto, los alimentos cocinados deberán consumirse de inmediato, o refrigerarse con rapidez y volver a ser calentados antes de consumirse.
Existen siete tipos de C. botulinum. Los tipos de A, B, E y F son las causas principales de botulismo, el microrganismo es anaeróbico y grampositivo. Aunque el botulismo puede encontrarse en todos los Estados Unidos, es mucho más común en el Oeste, especialmente en Alaska, California, Colorado, Oregon y Washington. En Alaska se han relacionado casos con pescado crudo almacenado en bolsas de plástico, carne de foca almacenada en aceite y salmón ahumado envuelto en piel de foca.10 La mayoría de los casos son ocasionados por toxinas tipo A y B, los productos de pescado tienden a contener toxina tipo E, un brote del tipo F se relacionó con carne de venado preparada en casa.
Entre 1943 y 1983 se informaron al Centro para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés, n. del t.) 27 casos de botulismo relacionado con heridas.11 Las heridas, localizadas casi todas en las extremidades, incluyeron fracturas compuestas y otros traumatismos graves; sin embargo, aún una herida por punción en un pie se ha asociado con botulismo.12 Se han informado casos de botulismo en personas que abusan de drogas parenterales e intranasales en forma crónica.13 Los microrganismos de C. botulium que se encuentran en heridas infectadas, y que pudieran parecer sin consecuencia, así como los que se encuentran en casos de sinusitis paranasal, han sido implicados como fuentes productoras de la toxina.11, 14 El botulismo por heridas suele ser ocasionado por el tipo A, el tipo B, o ambos. Sus características clínicas son similares a las del botulismo originado por alimentos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los estudios prospectivos y retrospectivos proporcionan información sistemática de esta rara enfermedad.15-17
Los síntomas pueden aparecer en términos de seis horas, o tardar hasta ocho días en aparecer. El periodo usual de incubación es de 18 a 36 horas. Mientras más grave sea la intoxicación más rápido será su comienzo. Las primeras víctimas de un brote son con frecuencia las más enfermas, las víctimas subsecuentes suelen diagnosticarse más fácilmente. De manera característica, sólo se enferman una o dos personas.
Las víctimas se encuentran alertas y afebriles. Los síntomas neurológicos más comunes son sequedad de boca, diplopia, dificultad para enfocar objetos cercanos, disfagia y disartria. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes presentan náusea, vómito, dolor abdominal o diarrea antes o inmediatamente después del comienzo de la afección neurológica [ver tabla 1]. También pueden ocurrir dolor faríngeo y mareos.
Los signos relacionados incluyen parálisis descendente o debilidad de extremidades y músculos respiratorios [ver tabla 2]. También pueden desarrollarse constipación o dificultad para orinar. En alrededor de la mitad de los pacientes aparecen alteraciones pupilares y ptosis, aproximadamente una quinta parte de los pacientes presentan nistagmus y ataxia. Las alteraciones motoras son simétricas en alrededor del 80 porciento de los casos. Aunque no ocurren alteraciones sensitivas, algunos pacientes se quejan de parestesias. El diagnóstico diferencial del botulismo incluye el síndrome de Guillain-Barré, el síndrome de Eaton-Lambert, los problemas vasculares cerebrales de la arteria basilar, las intoxicaciones químicas, la parálisis por mordedura de garrapata, la triquinosis y diversos síndromes neuropsiquiátricos.
EVALUACION DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio de rutina no son de utilidad. El líquido cefalorraquídeo suele ser normal, aunque con poca frecuencia el nivel de proteínas puede estar elevado a 50 o 60 mg/dl.
Los datos electromiográficos son inespecíficos: (1) disminución en el potencial de acción muscular después de un estímulo supramáximo único y (2) aumento después de estímulos repetitivos.17 La prueba con cloruro de edrofonio es positiva en la mayoría de los pacientes.
La demostración de que el suero del paciente resulta tóxico en ratones confirma el diagnóstico. La especificidad antigénica se establece por las pruebas de neutralización llevadas a cabo en ratones a los que se inyectan antitoxinas botulínicas.
Las muestras sospechosas de contener toxinas butulínicas pueden ser estudiadas de una manera similar. Debido a la extrema potencia de la toxina, el material deberá manejarse con la máxima precaución. Los alimentos deben mantenerse en sus envases originales, refrigerarse (de preferencia sin congelarlos) y enviarse por el medio más rápido al laboratorio para su evaluación inmediata.
EVOLUCION
Los pacientes de edad avanzada al parecer resultan más afectados que los jóvenes. El botulismo tipo A parece asociarse a la necesidad de apoyo ventilatorio y hospitalización prolongada con mayor frecuencia que la enfermedad tipo B. En un grupo de 55 pacientes hubo 10 defunciones.16 De los 21 casos informados durante 1979 y 1980 al CDC, tres fueron mortales.18
Las muertes se han atribuido a fallas para reconocer la necesidad de ventilación mecánica, a fallas en el funcionamiento de los ventiladores, al uso inadecuado de los ventiladores, y a infecciones intercurrentes pulmonares y diseminadas.
TRATAMIENTO
En vista de que el botulismo suele relacionarse con el consumo de alimentos, los casos tienden a ocurrir en grupos. Deberá observarse cuidadosamente a todas las personas en riesgo de padecer la enfermedad. Puede inducirse el vómito con jarabe de ipecacuana, el empleo de catárticos ayuda a excretar la toxina.
La administración de antisuero a personas asintomáticas que puedan haber estado expuestas debe sopesarse cuidadosamente contra el riesgo de una reacción anafiláctica al suero equino. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, está indicada la antitoxina, Mientras más temprano se administre, mayores serán las posibilidades de eficacia; sin embargo, se han observado efectos benéficos aun cuando la antitoxina se administre semanas después del inicio de la sintomatología. La antitoxina botulínica se encuentra disponible en las estaciones de cuarentena de los CDC de los EUA. Para obtener la antitoxina, en los Estados Unidos, los médicos deben llamar al CDC al número (404) 639-2206 de lunes a viernes, y (404) 639-2888 entre semana después de las 4:30 PM y los fines de semana.19
Inicialmente debe administrarse antitoxina trivalente (ABE). La antitoxina específica puede administrarse después de que se ha determinado la identidad de la toxina. La eficacia de la antitoxina no ha sido comprobada en estudios controlados.15
Es de vital importancia el mantenimiento de la ventilación. Para determinar la aparicion de insuficiencia respiratoria se requieren mediciones seriadas de la capacidad vital, ya que la insuficiencia respiratoria puede desarrollarse de manera insidiosa. Una capacidad vital menor de 30 porciento sugiere que la necesidad de intubar e iniciar ventilación mecánica puede ser inminente.
Debido a la posibilidad teórica de que el C. botulinum ingerido pueda liberar toxinas a partir de esporas que germinen, se ha recomendado el empleo de penicilina en los casos relacionados con los alimentos. La eficacia de este tratamiento no ha sido establecida. El botulismo por heridas deberá tratarse con drenaje de la lesión y administración de penicilina y antitoxina.
BOTULISMO EN LOS NIÑOS
El botulismo en lactantes se ha diagnosticado con frecuencia desde que se le reconoció por primera vez en 1976,18,20,21 y probablemente es responsable de algunos casos de muerte súbita.
Aunque es posible que esta enfermedad tenga una distribución mundial, la mayoría de los casos informados suceden en California, donde se encuentran esporas presentes en el suero y en muchos vegetales. Debido a que la miel se ha implicado en cuando menos una tercera parte de los casos, se ha recomendado que no se alimente con miel a los niños menores de un año de edad.22
Se considera que la enfermedad en los niños es ocasionada no por ingestión de la toxina, sino por colonización del intestino por C. botulinum, con absorción posterior de la toxina. Al parecer, algunos niños están predispuestos a contraer tal infección.
El síndrome se caracteriza por aparición de constipación en lactantes de una a 38 semanas de edad.18, 23 Posteriormente aparecen neuropatía craneana (que ocasiona afección de la succión, la deglución y el llanto) y debilidad muscular generalizada. Estos pacientes se describen como hipotónicos. La electromiografía muestra un patrón característico de potenciales de acción de las unidades motoras: breves, pequeños y abundantes.23, 24 Puede ocurrir hipoventilación y apnea, que en ocasiones producen muerte súbita. La presencia del microrganismo o de la toxina de C. botulinum en las heces confirma el diagnóstico. El tratamiento consiste en el mantenimiento de la nutrición y de la función ventilatoria.
Se está realizando un estudio clínico en California para evaluar la eficacia de la inmunoglobulina en el botulismo infantil, que debe ser administrada tan pronto como sea posible.25
USOS CLINICOS DE LA TOXINA BOTULINICA
La toxina botulínica, administrada como inyección local, se usa en el tratamiento del estrabismo, el blefaroespasmo esencial y el espasmo hemifacial. También ha sido evaluada para el tratamiento de la distonía cervical (tortícolis espasmódica), la distonía oromandibular, la disfonía espasmódica (distonía laríngea), otras distonías específicas de tareas como las que afectan a los mecanógrafos y a los músicos, y los temblores graves.26,27
Intoxicación por alimentos del mar
Desde 1970 ha habido un aumento en el número de informes de intoxicaciones ocasionadas por la ingestión de pescados o mariscos. Existen revisiones sobre la complicada toxonomía de las especies y las toxinas poco comunes.28 La discusión que aquí se presenta se refiere a las toxinas más comunes.
INTOXICACION POR PECES VERTEBRADOS
Ciguatera
La ciguatera, una intoxicación aguda caracterizada por síntomas gastrointestinales y neurológicos, es la enfermedad relacionada con alimentos que con mayor frecuencia se relaciona con el consumo de alimentos marinos en los Estados Unidos.29 Durante la década pasada, se registraron 94 brotes (418 casos) en los Centros para el Control de Enfermedades. Sin duda la incidencia es mucho más elevada.30 La mayoría de estos casos se registraron en el sureste de Florida y Hawaii; en Florida el padecimiento es más común en la primavera y verano. Es posible que la intoxicación por ciguatera aparezca también tierra adentro, debido a que la toxina es resistente al calor y puede encontrarse en pescados frescos y congelados.
La intoxicación es causada por la ciaguatoxina, que al parecer es producida por dinoflagelados y algas azúl-verdes que son ingeridas por los pequeños peces hervíboros. Estos peces son consumidos por peces mayores, los cuales concentran la toxina en sus tejidos.
La ciguatoxina no se afecta por el calor, la congelación o las condiciones de almacenamiento, y puede persistir por semanas. Esta toxina no altera el sabor color u olor de los tejidos contaminados. Se desconoce la estructura química exacta de la molécula de ciguatoxina.
Los principales vectores de la intoxicación por ciguatera son los peces grandes que viven en las profundidades (barracuda, huachinango, mero y pez ámbar [amberjack], que suelen ser capturados cerca de los arrecifes del oceáno entre las latitudes 35°N y 35°S. La barracuda se encuentra contaminada con tal frecuencia que en la ciudad de Miami se ha prohibido su venta. Los casos relacionados con comidas en restaurantes en Vermont se han atribuido al consumo de barracuda enviada desde un distribuidor en la Florida.31 Durante agosto y septiembre de 1991 se reportaron 20 casos de intoxicación por ciguatera relacionada con pez ámbar en Florida.32
Un brote en las Isla Vírgenes, que afectó a 33 pacientes, proporcionó datos clínicos detallados acerca de la evolución de la enfermedad.33 Esta suele desarrollarse en un periodo de una a seis horas, pero puede aparecer en el plazo de unos cuantos minutos o retrasarse hasta 30 horas después de la ingestión. Típicamente se inicia con náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea.28,30 También pueden aparecer mialgias, debilidad, diaforesis y calosfríos. La aparición de síntomas neurológicos hace evidente el diagnóstico, entre éstos destacan el prurito y disestesias que afectan la boca, la región peribucal y las extremidades. Con frecuencia se encuentra alterada la sensación calor-frío, los pacientes pueden percibir las bebidas heladas como calientes, y las sienten en la boca como si fueran bebidas carbonatadas. Otro síntoma desagradable es la sensación de tener flojos los dientes. Son comunes las parestesias quemantes de las extremidades, sobre todo de los pies. Otros síntomas incluyen artralgias, prurito, visión borrosa, fotofobia, ceguera transitoria y parálisis de los nervios craneales. En los raros casos en que la gravedad es extrema puede ocurrir bradicardia, hipotensión y parálisis respiratoria. La enfermedad tiene una duración habitual de ocho días. Las muertes ocasionadas por la ciguatera parecen ser extremadamente raras en los Estados Unidos. En las Islas del Pacífico, de 3,000 casos estudiados, solamente tres defunciones pudieron atribuirse a la intoxicación.34
El vómito debe inducirse con jarabe de ipecacuana, evitando la aspiración al aparato respiratorio. Deben administrarse catárticos para vaciar el aparato digestivo, a menos que el vómito y la diarrea ya se hayan iniciado en forma espontánea. Se ha informado que la administración de manitol por vía intravenosa (en solución al 20 porciento), en una dosis de 1 g/kg por un periodo de 30 minutos, corrige las manifestaciones neurológicas (incluyendo el estado de coma) en término de 10 minutos y alivia los síntomas gastrointestinales ulteriores; se desconoce el mecanismo de acción del manitol.35 Si se comprueban los mecanismos de acción del manitol, no será necesario recurrir a procedimientos de apoyo vital, como la ventilación mecánica. Otros fármacos capaces de aliviar los síntomas incluyen la tocainida y la amitriptilina; aún no se ha establecido la eficacia de estos dos medicamentos, ni la del manitol.36,37
Está desarrollándose un inmunoensayo para esta enfermedad, el escrutinio con esta prueba puede ser útil para la prevención de brotes en áreas endémicas.
Intoxicación por escombroide
Es probable que el manejo y procedimiento inadecuado de los peces, en especial su enfriamiento inapropiado, sean los responsables del acúmulo de toxinas que causan el síndrome de intoxicación por escombroide, que quizá constituye la forma más frecuente de intoxicación por alimentos marinos en el mundo.28, 38 Las evidencias indican que al almacenamiento a temperatura ambiente durante sólo tres a cuatro horas es suficiente para permitir que la toxina del escombroide alcance concentraciones que causen síntomas.39 Se cree que la microflora intestinal normal marina degrada histidina, que está presente en altas concentraciones en la sangre obscura de ciertas variedades de peces. La histidina es descarboxilada para formar la toxina potencial histamina, que se encuentra en grandes concentraciones en la orina de las víctimas.38 Esta asociación ha llevado a la conclusión de que la histamina es la toxina responsable del síndrome. Otras toxinas potenciales incluyen la putrecina y la cadaverina, pero su participación exacta no ha sido establecida.
Tanto los pescados escombroides como los no escombroides han sido implicados en este padecimiento. Los Escombroidea son pescados grandes, huesudos, con carne aceitosa, e incluyen la albácora, el atún, el bonito, la macarela y el shipjack. Los pescados no escombroides que se han relacionado con intoxicación de tipo escombroide incluyen el mahimahi, el pez azul, el sauri japonés, el pez dorado y el marlín.38, 40
Las toxinas son destruidas por congelación o ahumado, y pueden estar presentes en el pescado enlatado. Se han atribuido casos de escombrosis a la ingestión de atún enlatado; de atún fresco ingerido en Carolina, Colorado, Illinois, Michigan, Minnesota y Washington; de pez dorado del pacífico servido en restaurantes en Alabama y Tennesse; de pez azul servido en una posada en New Hampshire, y de marlín consumido en Tennessee.38, 40-43 El pescado contaminado puede tener sabor metálico, semejante a la pimienta.38
Los síntomas aparecen en término de minutos a unas cuantas horas y recuerdan la reacción por histamina: bochornos, derrame conjuntival, cefalea, mareos, sensación de quemadura o ampollas en la orofaringe, náusea, vómito, cólicos abdominales, diarrea, prurito y urticaria. En casos de intoxicación severa se desarrolla broncoespasmo. Los pacientes y sus médicos pueden concluir en forma errónea que el síndrome es consecuencia de alergia al pescado. Los síntomas suelen desaparecer de manera espontánea después de cerca de cuatro horas; en raras ocasiones, los síntomas persisten durante varios días.
Si aún no han ocurrido vómitos y diarrea, puede ser de utilidad el jarabe de ipecacuana y los catárticos. Los antihistamínicos, incluyendo los agentes bloqueadores de receptores H2, así como los broncodilatadores, pueden proporcionar alivio sintomático.38, 44 No se han informado casos mortales.
INTOXICACION POR MARISCOS
La ingestión de mejillones, almejas, ostras y moluscos bivalvos, que se han contaminado por dinoflagelados productores de neurotoxinas, ha ocasionado brotes de una enfermedad alarmante y algunas veces peligrosa.45 Estos flagelados del placton son abundantes en latitudes superiores a los 30°N e inferiores a 30°S, pero se han encontrado casos en regiones más cálidas, incluyendo los trópicos. En el hemisferio norte, la mayoría de los brotes ocurren entre mayo y octubre, cuando surgen gran cantidad de estos dinoflagelados, ocasionando una coloración rojiza del mar. Sin embargo, pueden prevalecer las condiciones tóxicas en ausencia de la llamada marea roja, y todas las mareas rojas están contaminadas. La saxitoxina, una de las neurotoxinas alcaloides responsables de la intoxicación, es termoestable, y por lo tanto, no se altera por el cocimiento o la ebullición, la toxina puede concentrarse en el caldo.
Los síntomas suelen comenzar media a dos horas después de la ingestión, y se caracterizan por parestasias que afectan la cabeza y las extremidades, acompañadas con frecuencia por náusea, vómito y diarrea. La lumbalgia puede ser una molestia importante. En los casos graves se desarrolla ataxia y parálisis muscular, causando disfonía, disfagia y deterioro ventilatorio. Los síntomas neurológicos suelen desaparecer en seis a 24 horas, pero puede ocurrir muerte por parálisis respiratoria durante las primeras 12 horas de la enfermedad. El pronóstico es favorable para los enfermos que sobreviven por más de 12 a 18 horas.
Deberá vaciarse el tubo digestivo de la toxina no absorbida (teniendo cuidados para evitar la aspiración) y deberán instituirse medidas para apoyar a los sistemas cardiovascular y respiratorio. Puede requerirse un ventilador mecánico. No existe un antídoto específico.
Otras toxinas asociadas con los mariscos producen síndromes de menor intensidad, caracterizados por parestesias, náusea, vómito, diarrea y ataxia.
Al parecer, existe un dinoflagelado que volatiliza su toxina. Los bañistas que inhalan el aerosol marino contaminado pueden desarrollar un síndrome respiratorio alto de breve duración, con irritación conjuntival, rinorrea copiosa y tos seca. Este padecimiento autolimitado no requiere tratamiento.
Otras enfermedades relacionadas con los mariscos
Entre las otras enfermedades intestinales que pueden adquirirse por el consumo de mariscos contaminados se encuentran las ocasionadas por el virus de la hepatitis A, Salmonella thypi, Escherichia coli enterotoxigénica e invasora,Vibrio parahaemolyticus, V. vulnificus, V. cholerae, y el virus Norwalk.46,47 Los brotes pueden estar relacionados con la contaminación del agua potable con el desague y el desbordamiento del alcantarillado después de las tormentas.
En los Estados Unidos algunos brotes muy difundidos de gastroenteritis se han atribuido a la ingestión de almejas y de ostras crudas.48 En Londres se ha implicado a un virus parecido al Norwalk en una epidemia relacionada con ostras.49 La frecuencia de ataque fue elevada (79 porciento) y en muchos casos la enfermedad se produjo por la ingestión de una sola ostra.
Virus de la hepatitis A Aunque se desconoce el tiempo de calentamiento y la temperatura requeridos para inactivar al virus de la hepatitis A en los mariscos, la ebullición reduce el riesgo de ingestión del virus vivo. Resulta obvio que el consumo de mariscos crudos a partir de aguas contaminadas es peligroso. La colocación de los mariscos al vapor hasta que sus conchas se abren, proceso que suele tardar menos de un minuto, es inadecuado para inactivar el virus. Los brotes de hepatitis A que se han relacionado con la ingestion de almejas al vapor han confirmado este hallazgo.50
Vibrios V. parahaemolyticus es una causa importante de intoxicación alimentaria en todo el mundo y probablemente la causa principal de gastroenteritis en Japón. En los Estados Unidos ha sido notificada la presencia de este microrganismo en la costa del Atlántico, en el Golfo de México, en el noroeste de la costa del Pacífico y en Hawaii.51,52
Los alimentos implicados, los cuales suelen ser cocinados, incluyen a las jaibas, los camarones, las langostas y las ostras. La pobre refrigeración y el manejo o preparación inapropiadas han originado brotes.
El periodo usual de incubación de V. parahaemmolyticus es de alrededor de medio día, pero varía de cuatro a 96 horas. Los síntomas incluyen dolor abdominal, diarrea, náusea y vómito. Muy raramente las heces pueden ser sanguinolentas. Este padecimiento suele evolucionar en tres días. El pronóstico es excelente; se ha informado muy pocas muertes entre miles de casos. No está indicada la administración de tratamiento antimicrobiano. Los pacientes que hayan perdido cantidades extraordinarias del líquido pueden requerir de remplazo de los mismos por vía intravenosa.
Otras causas importantes de intoxicación por mariscos incluyen a V. vulnificus y al grupo 1 no-0 de V. cholerae.
Intoxicación por hongos
El entusiasmo por los alimentos orgánicos y la experimentación con alucinógenos naturales probablemente han contribuido al aumento en la incidencia de intoxicaciones serias y fatales por hongos durante las décadas recientes en los Estados Unidos.53 Debido a que la identificación de las especies puede ser exclusivamente difícil, aún para micólogos expertos, y a que un gran número de variedades tóxicas crecen de manera abundante, el salir a la busca de hongos es una aventura peligrosa. No existe manera de que el recolector de hongos pueda estar absolutamente cierto de la seguridad de los hongos que recogió.54 Los casos de intoxicación tienden a ocurrir durante el otoño, cuando la parte reproductiva de los hongos puede cosecharse con facilidad.
TOXICOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Parece haber una variación extrema en la susceptibilidad a las toxinas de los hongos. La gravedad de la intoxicación parece también depender de la temporada del año, la madurez de los hongos y probablemente del número de hongos ingeridos.
Citotoxinas
De las muchas citotoxinas producidas por los hongos, la más importante es la potente amatoxina que se encuentra en algunos hongos pertenecientes a los géneros Amanita y Galerina. La amatoxina es un octapéptido cíclico; cuando se ingiere, esta toxina inhibe a la polimerasa II del ARN en las células de la víctima, interfiriendo de esta manera con la síntesis de proteínas. Este proceso produce lesiones en las membranas de las células, en los organelos y en los núcleos. Puede ocurrir destrucción hepática y de los túbulos renales después de la ingestión de una sola cabeza de hongo que contenga amatoxina, con consecuencias mortales. La faloidina es un heptapéptido cíclico asociado a la amatoxina que puede interferir con la polimeración de la actina. Probablemente la faloidina es responsable de las manifestaciones digestivas iniciales.
Neurotoxinas
Las neurotoxinas de los hongos son menos peligrosas que las citotoxinas.55 Las neurotoxinas incluyen un grupo complejo de sustancias que producen síndromes característicos. Las toxinas muscarínicas evocan las manifestaciones de la estimulación parasimpática. Otras neurotoxinas ocasionan alteraciones anticolinérgicas y alucinógenas. Se cree que una, posiblemente la monometilhidracina, ocasiona una reacción parecida al disulfiram (rubor, palpitaciones, taquicardia e hiperventilación), pero sólo en aquellas ocasiones en las que el paciente ha consumido alcohol después de haber comido los hongos.
CUADRO CLINICO
Intoxicación por amatoxina
Los síntomas de la intoxicación por amatoxina aparecen de seis a 24 horas después de la ingestión. Con frecuencia el paciente ha comido varias veces después y ha olvidado que ingirió los hongos campestres. El síndrome inicial consiste en dolor abdominal, seguido por vómitos intensos, diarrea y fiebre. Pueden ocurrir deshidratación, hipovolemia y pérdida de electrólitos; también puede aparecer hematuria y diarrea sanguinolenta. Después de unos dos días, los síntomas gastrointestinales ceden y las condiciones del paciente parecen mejorar. En esta etapa se empiezan a elevar los niveles séricos de aspartato aminotransferasa (AST antes TGO), alanino aminotransferasa (ALT antes TGP) y deshidrogenasa láctica (DHL). Para el tercero o cuarto día existen datos evidentes de insuficiencia renal y hepática. A continuación se agregan ictericia, hipoglucemia, oliguria, hemorragias, delirio y estado de coma. La mortalidad global en una serie de 205 casos de intoxicación por amatoxina en Europa entre 1971 y 1980 fue de 22.4 porciento. La mortalidad fue de 16.5 porciento en pacientes mayores de 10 años de edad y de 51.3 porciento en menores de 10 años.56
La confirmación por laboratorio de la presencia de amatoxina y faloidina puede realizarse mediante el análisis cromatográfico de capa delgada de muestras de hongos silvestres o del vómito del paciente, de material aspirado del tubo digestivo o de las heces.53
Tratamiento Las toxinas deberán eliminarse del aparato digestivo tan pronto como sea posible por medio de lavado gástrico a través de una sonda y de la administración de carbón activado.53, 57 La ipecacuana también ha sido utilizada para este propósito.
Hasta ahora no han sido publicados estudios controlados acerca de los diversos tratamientos sugeridos para la intoxicación por hongos; por lo tanto, su eficacia es dudosa. Sin embargo, se ha informado acerca de la eficacia de la penicilina (en dosis de 300,000 a 1,000,000 U/kg/día) y la silibinina (en dosis de 20 a 50 mg/kg/día) en la intoxicación por amatoxina.53 Estos fármacos pueden administrarse al mismo tiempo. Sus mecanismos de acción no se conocen por completo.
Aunque el ácido tióctico se ha utilizado mucho en Europa por varios años y se encuentra disponible en los Estados Unidos como agente experimental,58, 59 no existen estudios controlados que evalúen su eficacia. La dosis exacta en los casos de intoxicación por amatoxina se desconoce, aunque un protocolo indica administrar ácido tióctico por vía IV en una solución de glucosa y agua durante dos días (25 mg cuatro veces el primer día y, dependiendo del estado clínico, hasta 75 mg cuatro veces al día durante el segundo día). En otros esquemas el ácido tióctico se administra en dosis de 50 a 150 mg cada seis horas.60 El tratamiento deberá guiarse por mediciones frecuentes de AST, ALT, DHL, creatinina y glucemia en sangre, junto con citologías hemáticas, pruebas de coagulación y exámenes generales de orina. Puede continuarse el tratamiento durante dos semanas. El ácido tióctico es relativamente no tóxico, su principal efecto colateral ha sido la hipoglucemia.
Debido a la mortalidad elevada relacionada con la insuficiencia hepática fulminante, en varios pacientes se han realizado transplantes hepáticos.54 La hemodiálisis se ha utilizado en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda; sin embargo, este procedimiento no elimina las toxinas, ya que éstas se fijan con rapidez en los tejidos.
Intoxicación por neurotoxinas
La mayoría de las neurotoxinas producen síntomas en el plazo de unos minutos a unas cuantas horas después de la ingestión. El grupo muscarínico ocasiona fenómenos parasimpaticomiméticos, incluyendo epífora, salivación, náusea, vómito, dolor abdominal, broncoespasmo, cefalea, miosis, visión borrosa, bradicardia, hipotensión y choque. El pronóstico es usualmente bueno. Algunos creen que la atropina constituye un buen antídoto.
Otro grupo de neurotoxinas, las derivadas del isoxazol, producen manifestaciones anticolinérgicas y estados moderados de confusión. La atropina está contraindicada.
Otros síndromes
Los padecimientos gastrointestinales, las reacciones tipo disulfiram y los estados confusionales, se encuentran entre los síndromes que han sido atribuidos a otras toxinas de los hongos.
Aunque los síntomas neurológicos y el comienzo rápido se relacionan con las intoxicaciones leves, es necesario ser cauteloso al formular un pronóstico basado en estas manifestaciones, debido a que la víctima puede haber ingerido alguna de las especies que contienen amatoxina, que es letal, además de alguna variedad de hongos medianamente tóxicos.
Síndrome del restaurante chino
Los comensales de restaurantes chinos con frecuencia experimentan un grupo de síntomas que se conocen como el síndrome de restaurante chino.61-63 Un estudio prospectivo no controlado demostró que el glutamato monosódico (GMS) probablemente cause este padecimiento fugaz.63 Durante el estudio, aparecieron síntomas de intensidad variable en 55 de 56 sujetos normales que ingirieron 3 g o menos de GMS. La severidad de los síntomas fue mayor en quienes consumieron GMS con el estómago vacío. Este resultado puede explicar porqué la sopa wonton se identifica como el alimento que ocasiona este cuadro.
El síndrome, que se inicia en un plazo de 15 a 25 minutos después de la ingestión, rara vez persiste más allá de dos horas. Usualmente aparecen sensaciones quemantes en el tórax y se diseminan al cuello, los hombros, los antebrazos, el abdomen y raramente, a los muslos. Con frecuencia ocurre epífora y diaforesis. Algunos comensales experimentan una sensación de tensión y presión en la cara y por detrás de los ojos. Otros refieren opresión precordial y subesternal, la cual puede irradiarse a las axilas o al cuello. Con menor frecuencia aparecen cefalea, síncope,62 palpitaciones y taquicardia ventricular.64
Aunque el síndrome no suele ser peligroso, algunos individuos parecen ser excesivamente susceptibles.65 Deberán describirse las manifestaciones del síndrome a las personas que tienen enfermedad cardiaca.66
Síndrome del restaurante japonés
Después de la ingestión de una ración completa de wasabi (salsa de rábanos picantes utilizada como aderezo del sushi) en un solo bocado, se presentan manifestaciones premonitorias de colapso vasomotor como palidez, diaforesis, agitación y confusión. Por lo tanto a los amantes de la comida japonesa se les recomienda tener cuidado con el wasabi.67
Síndromes neurológicos tardíos
SINDROME DE ACEITE TOXICO
A mediados de 1981, alrededor de 20,000 personas en España fueron atacados de manera súbita por una rara enfermedad. Las manifestaciones de esta enfermedad, que se conoció como el síndrome del aceite tóxico, evolucionaron en tres fases.68 Durante la primera semana, los síntomas comprendieron tos seca, disnea, dolor pleurítico, cefalea, fiebre y linfadenopatía generalizada. En las radiografías de tórax aparecieron infiltrados pulmonares bilaterales y se presentó edema pulmonar en más del 90 porciento de los pacientes. En la gran mayoría existió eosinofilia. La segunda fase, que se extendió de la segunda a la octava semana, se caracterizó por la presencia de síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal), mialgias intensas, artralgias, adolorimiento cutáneo, edema subcutáneo y contracturas tempranas. Se desarrollaron tromboembolias en algunos pacientes. Tambien fueron características las alteraciones en las pruebas de función hepática (tiempo de protrombina, enzimas séricas y niveles de bilirrubinas totales), y las alteraciones hematológicas (eosinofilia intensa, leucocitosis, anemia leve y esplenomegalia). Durante la última fase, que se inició alrededor de dos meses después del comienzo de los síntomas, en un 70 porciento de los pacientes se presentó polineuropatía y esclerodermia en alrededor del 33 porciento. También se encontró aumento en la concentración de aldolasa en estos pacientes. La debilidad se inició en la región distal y progresó en dirección proximal. Posteriormente existió atrofia de los principales grupos musculares y contracturas de la mandíbula y extremidades. Algunos pacientes sufrieron pérdida ponderal severa y alopecia. En alrededor del 1.5 porciento de los casos la insuficiencia respiratoria ocasionó infecciones mortales en relación con el empleo de ventilación mecánica.
En algunos pacientes la enfermedad fue seguida por alteraciones autoinmunes, especialmente en quienes tuvieron manifestaciones neuromusculares de la enfermedad. La presencia de cambios de la piel parecidos a la esclerodermia, hipertensión pulmonar, fenómeno de Raynaud, síndrome de sicca y disfagia, se relacionó con niveles elevados de anticuerpos antinucleares y de IgE. En los cortes microscópicos se encontró evidencia de vasculitis.
Estudios de seguimiento a un año indicaron que de los pacientes que fueron hospitalizados inicialmente, en un 3.2 porciento persistieron la miopatía y neuropatía severas, y en un 39.4 porciento, mialgias de intensidad leve; 52.9 porciento de los pacientes no sufrieron secuelas.69 Se considera que el tratamiento con dosis altas de esteroides ha sido benéfico cuando se administró durante la fase aguda de la enfermedad.69
El síndrome del aceite tóxico ha sido atribuido a la ingestión de aceite industrial de semilla de colza desnaturalizado, que había sido procesado de manera inadecuada y vendido para su uso como aceite de cocina.70 No se ha identificado la sustancia química específica responsable del síndrome.68 El aceite de semilla de colza ha sido utilizado como aceite alimenticio en algunas partes de Asia y se emplea en la industria como lubricante y en la manufactura de hule sintético, margarina, jabones, aceites y telas.71
SINDROME DE MIALGIAS Y EOSINOFILIA
Durante 1989, en los Estados Unidos surgió una enfermedad al parecer nueva, caracterizada por eosinofilia (> 1,000 células/mm3), mialgias intensas y generalizadas y otras manifestaciones.72,73 El síndrome se desarrollaba sin relación con padecimientos infecciosos o neoplásicos y los estudios epidemiológicos establecieron una asociación con el uso de productos que contenían L-triptofano. Posteriormente el brote fue relacionado con la impureza del dímero de triptofano, en la cual un puente de metino une a las dos moléculas de triptofano a través de los nitrógenos de los grupos indol [ver figura 1].74 En la actualidad no se conoce con claridad si la molécula doble de triptofano es un producto secundario de la técnica de combinación de genes utilizada en el proceso de fabricación o es resultado de una reacción de fermentación no relacionada. El descubrimiento de este contaminante sugiere un mecanismo novedoso que puede ser importante en otros trastornos autoinmunes: la incorporación de un aminoácido defectuoso a las proteínas puede afectar su función y alterar su estructura, de manera que estas son reconocidas como antígenos no propios.
Se han publicado una serie de casos y de estudios, además de un resumen del Centro para el Control de las Enfermedades de los EUA, que describe las características clínicas de 1,531 casos de síndrome de mialgias y eosinofilia (incluyendo 27 muertes) que ocurrieron en Estados Unidos hasta el 10 de julio de 1990.75-79 La edad de los pacientes fluctuó de cuatro hasta 85 años (mediana de 48 años, promedio de 49 años) y el 84 porciento de los casos ocurrieron en mujeres. Por definición, todos los pacientes presentaban mialgias y eosinofilia mayor o igual a 1.0 x 109 células/L. Los signos y los síntomas más comunes fueron artralgias, exantema, edema periférico y tos o disnea [ver tabla 3]. Las alteraciones de laboratorio más frecuentes fueron leucocitosis, concentraciones elevadas de aldolasa y pruebas de funcionamiento hepático anormales.
Las biopsias tomadas de músculo y fascia muestran infiltrados eosinofílicos, inflamación inespecífica, vasculitis y atrofia, aunque algunas muestras son normales.
Las muertes han sido atribuidas a paresia bulbar y neumonía por aspiración. La imagen por resonancia magnética (RM) mostró cambios compatibles con vasculitis cerebral en un paciente con estupor.
El tratamiento de ese síndrome consiste en suspender la administración de L-triptofano y proporcionar cuidados de sostén, sobre todo en pacientes con deterioro en la ventilación. De acuerdo a los estudios publicados, el tratamiento con prednisona disminuye la eosinofilia y, en algunos enfermos, las mialgias. La función de la plasmaféresis en pacientes con polimiopatía progresiva necesita evaluarse.
Llama la atención la semejanza entre este síndrome y las manifestaciones tardías del síndrome del aceite tóxico (ver antes).
INTOXICACION CON TRIORTOCRESILFOSFATO
El brote del síndrome del aceite tóxico recuerda la aparición epidémica de una enfermedad neurológica con comienzo tardío que afectó a 50,000 personas en los Estados Unidos en 1930 y 1931. El jengibre, que se usaba como tónico, fue ampliamente consumido como bebida alcohólica durante los primeros años de este siglo. Después de la prohibición de 1920, solamente se podía embarcar legalmente a los Estados Unidos un extracto líquido altamente concentrado y muy irritante.80 La intoxicación fue causada por el consumo de jengibre de Jamaica que había sido adulterado con triortocresilfosfato (TOCP).80,81 Los síndromes neurológicos, precedidos por dolor abdominal, náusea, vómito y diarrea severa, aparecieron de una a dos semanas después de la ingestión del TOCP; estos síntomas fueron: calambres musculares, disestesias y paresias quemantes, seguidos por debilidad rápidamente progresiva, primero de los pies y extremidades inferiores, y luego de las manos y extremidades superiores. La atrofia de los músculos distales y una marcha caracterizada por pie caído y espasticidad en tijera tipificaron lo que se conoció como la parálisis de Jake o piernas de Jake. En los casos leves hubo recuperación, pero el resultado usual fue un daño neurológico permanente. El principal hallazgo patológico consistió en fibrosis hiperplásica de las pequeñas arterias y capilares de la médula espinal y los nervios periféricos.82
Se han informado en diversas partes del mundo brotes de intoxicación por TOCP debidas a adulteración del aceite de oliva83,84 y aceite de mostaza,85 y por la contaminación accidental de harina seca.86, 87 El TOCP se usa como solvente y para dar plasticidad a las pinturas de nitrocelulosa en aerosol, en los lubricantes de motores de jets y en los líquidos enfriadores para ametralladoras.87 Su presencia en los líquidos hidráulicos usados en aviación ha originado otros brotes. El desmantelamiento de una base aérea en Marruecos en 1959 ocasionó la venta local de líquido hidráulico, el cual se agregó más adelante como solvente al aceite de cocina; aparecieron 10,000 casos de parálisis.80,83,84 También hubo casos de intoxicación en Vietnam después de que un líquido hidráulico para helicóptero, que fue robado en 1970 y 1971, y se agregó al aceite de cocina que se vendía en el mercado negro.88 El brote más reciente, en Sri Lanka durante 1977 y 1978, fue ocasionado por la contaminación del aceite de gingili, un extracto de las semillas de ajonjolí empleado por las muchachas tamiles en ceremonias rituales de la pubertad y por mujeres musulmanas después del parto.89
INTOXICACION POR BIFENILOS POLICLORADOS
En Japón en 196890 y en Taiwan en 197991 ocurrieron brotes de una enfermedad relacionada con la ingestión de aceites de cocina contaminados con bifenilos policlorados (BCP) y dibenzofuranos policlorados (DBFPC). Los estudios de seguimiento han revelado la aparición de consecuencias inesperadas en los hijos de los individuos expuestos a estos agentes. Los BPC atraviesan la placenta, producen intoxicación congénita y permanecen en los tejidos por periodos prolongados. La vida media de las dioxinas relacionadas con estos compuestos es de siete años, aproximadamente.90 Se ha estudiado a los hijos de las mujeres expuestas a los BPC y a los DBPC durante el brote registrado en Taiwan para establecer el efecto de la exposición transplacentaria o probablemente a través de la leche materna. Los datos obtenidos en 117 niños se han comparado con los datos obtenidos de controles seleccionados en familias que vivían en la misma localidad.91 Los niños afectados presentaban diversos efectos crónicos, como resultado de la exposición a los BPC y a los DBFP in utero. La intoxicación por estos compuestos produjo un cuadro de bajo peso al nacer con dentición al nacimiento; otras anomalías presentes al nacimiento son hiperpigmentación, conjuntivitis y alteraciones en las uñas. Posteriormente estos niños presentaron bronquitis en una proporción elevada, el 10 porciento tuvo retraso psicomotor y el siete porciento trastornos del lenguaje. Los niños expuestos a estos compuestos tuvieron una calificación más baja que los controles en los exámenes para evaluar el desarrollo y la funcion congnoscitiva. Estos datos parecen ser compatibles con un trastorno generalizado de los tejidos ectodérmicos.
Las alteraciones del desarrollo observadas en humanos como consecuencia de la exposición transplacentaria a los BPC coinciden con las alteraciones observadas en primates. Este síndrome constituye una de las pocas enfermedades en las que se ha demostrado la exposición transplancentaria a contaminantes.
Bibliografía
DR. EDWARD RUBENSTEIN
Botulismo
El botulismo es causado por una neurotoxina producida por el bacilo Clostridium botulinum. La toxina bloquea la liberación de acetilcolina en las terminaciones de los nervios periféricos y puede ocasionar la muerte con rapidez. Han muerto víctimas como resultado de probar cantidades muy pequeñas de alimentos que contienen la toxina. Aunque la toxina es extremadamente potente, la mejoría de los cuidados respiratorios ha ayudado a reducir la mortalidad de un 60 a un 20 porciento. Se encuentra disponible una antitoxina trivalente; ésta probablemente modifique la enfermedad si se administra de manera oportuna.1
La ingestión de vegetales, frutas, carnes (v.gr., jamón, tocino, salchichas) y alimentos del mar (v.gr., mejillones) procesados en forma inadecuada en el hogar es la causa de la mayoría de los casos.2 Los alimentos enlatados para el comercio en raras ocasiones están implicados. Los vegetales frescos cultivados en el suelo, que pueden contaminarse con las esporas diseminadas de C. botulinum, también pueden ocasionar botulismo.
El peligro se origina cuando los alimentos cocinados permanecen a la temperatura ambiente durante más de 16 horas. Las esporas pueden soportar temperaturas de ebullición por varias horas; después de enfriarse a temperatura ambiente, pueden germinar y empezar a producir toxinas. Algunos casos de botulismo han sido resultado del consumo de empanadas, una preparación comercial de trozos de ajos en aceite de soya, ensaladas de papas, cebollas fritas, hongos envasados en restaurantes, bollos de pavo, y estofados que fueron calentados y enseguida dejados a temperatura ambiente.3-6 Tres casos aislados de botulismo se han atribuido a la ingestión de ballena blanca secada al aire y salada sin eviscerar, conocida como "ribyetz o kapchunka", alimento étnico predilecto de los inmigrantes rusos.7 Se han reportado casos en Hawaii por el consumo de intestinos de palani, un depredador de los arrecifes.8 Ocurrió un brote de la enfermedad en Nueva Jersey entre los miembros de una familia egipcio-norteamericana que ingirieron moloha, una preparación de pescado salado y no eviscerado.9 A diferencia de las esporas, la toxina es termolábil y puede inactivarse por ebullición durante 10 minutos, o al calentarse a 80°C por 30 minutos. Por lo tanto, los alimentos cocinados deberán consumirse de inmediato, o refrigerarse con rapidez y volver a ser calentados antes de consumirse.
Existen siete tipos de C. botulinum. Los tipos de A, B, E y F son las causas principales de botulismo, el microrganismo es anaeróbico y grampositivo. Aunque el botulismo puede encontrarse en todos los Estados Unidos, es mucho más común en el Oeste, especialmente en Alaska, California, Colorado, Oregon y Washington. En Alaska se han relacionado casos con pescado crudo almacenado en bolsas de plástico, carne de foca almacenada en aceite y salmón ahumado envuelto en piel de foca.10 La mayoría de los casos son ocasionados por toxinas tipo A y B, los productos de pescado tienden a contener toxina tipo E, un brote del tipo F se relacionó con carne de venado preparada en casa.
Entre 1943 y 1983 se informaron al Centro para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés, n. del t.) 27 casos de botulismo relacionado con heridas.11 Las heridas, localizadas casi todas en las extremidades, incluyeron fracturas compuestas y otros traumatismos graves; sin embargo, aún una herida por punción en un pie se ha asociado con botulismo.12 Se han informado casos de botulismo en personas que abusan de drogas parenterales e intranasales en forma crónica.13 Los microrganismos de C. botulium que se encuentran en heridas infectadas, y que pudieran parecer sin consecuencia, así como los que se encuentran en casos de sinusitis paranasal, han sido implicados como fuentes productoras de la toxina.11, 14 El botulismo por heridas suele ser ocasionado por el tipo A, el tipo B, o ambos. Sus características clínicas son similares a las del botulismo originado por alimentos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los estudios prospectivos y retrospectivos proporcionan información sistemática de esta rara enfermedad.15-17
Los síntomas pueden aparecer en términos de seis horas, o tardar hasta ocho días en aparecer. El periodo usual de incubación es de 18 a 36 horas. Mientras más grave sea la intoxicación más rápido será su comienzo. Las primeras víctimas de un brote son con frecuencia las más enfermas, las víctimas subsecuentes suelen diagnosticarse más fácilmente. De manera característica, sólo se enferman una o dos personas.
Las víctimas se encuentran alertas y afebriles. Los síntomas neurológicos más comunes son sequedad de boca, diplopia, dificultad para enfocar objetos cercanos, disfagia y disartria. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes presentan náusea, vómito, dolor abdominal o diarrea antes o inmediatamente después del comienzo de la afección neurológica [ver tabla 1]. También pueden ocurrir dolor faríngeo y mareos.
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* Los valores indican el porcentaje de pacientes con botulismo tipo A o tipo B que tiene síntomas. |
Los signos relacionados incluyen parálisis descendente o debilidad de extremidades y músculos respiratorios [ver tabla 2]. También pueden desarrollarse constipación o dificultad para orinar. En alrededor de la mitad de los pacientes aparecen alteraciones pupilares y ptosis, aproximadamente una quinta parte de los pacientes presentan nistagmus y ataxia. Las alteraciones motoras son simétricas en alrededor del 80 porciento de los casos. Aunque no ocurren alteraciones sensitivas, algunos pacientes se quejan de parestesias. El diagnóstico diferencial del botulismo incluye el síndrome de Guillain-Barré, el síndrome de Eaton-Lambert, los problemas vasculares cerebrales de la arteria basilar, las intoxicaciones químicas, la parálisis por mordedura de garrapata, la triquinosis y diversos síndromes neuropsiquiátricos.
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* Los valores indican el porcentaje de pacientes con botulismo tipo A tipo B que tienen signos físicos. |
EVALUACION DE LABORATORIO
Las pruebas de laboratorio de rutina no son de utilidad. El líquido cefalorraquídeo suele ser normal, aunque con poca frecuencia el nivel de proteínas puede estar elevado a 50 o 60 mg/dl.
Los datos electromiográficos son inespecíficos: (1) disminución en el potencial de acción muscular después de un estímulo supramáximo único y (2) aumento después de estímulos repetitivos.17 La prueba con cloruro de edrofonio es positiva en la mayoría de los pacientes.
La demostración de que el suero del paciente resulta tóxico en ratones confirma el diagnóstico. La especificidad antigénica se establece por las pruebas de neutralización llevadas a cabo en ratones a los que se inyectan antitoxinas botulínicas.
Las muestras sospechosas de contener toxinas butulínicas pueden ser estudiadas de una manera similar. Debido a la extrema potencia de la toxina, el material deberá manejarse con la máxima precaución. Los alimentos deben mantenerse en sus envases originales, refrigerarse (de preferencia sin congelarlos) y enviarse por el medio más rápido al laboratorio para su evaluación inmediata.
EVOLUCION
Los pacientes de edad avanzada al parecer resultan más afectados que los jóvenes. El botulismo tipo A parece asociarse a la necesidad de apoyo ventilatorio y hospitalización prolongada con mayor frecuencia que la enfermedad tipo B. En un grupo de 55 pacientes hubo 10 defunciones.16 De los 21 casos informados durante 1979 y 1980 al CDC, tres fueron mortales.18
Las muertes se han atribuido a fallas para reconocer la necesidad de ventilación mecánica, a fallas en el funcionamiento de los ventiladores, al uso inadecuado de los ventiladores, y a infecciones intercurrentes pulmonares y diseminadas.
TRATAMIENTO
En vista de que el botulismo suele relacionarse con el consumo de alimentos, los casos tienden a ocurrir en grupos. Deberá observarse cuidadosamente a todas las personas en riesgo de padecer la enfermedad. Puede inducirse el vómito con jarabe de ipecacuana, el empleo de catárticos ayuda a excretar la toxina.
La administración de antisuero a personas asintomáticas que puedan haber estado expuestas debe sopesarse cuidadosamente contra el riesgo de una reacción anafiláctica al suero equino. Una vez que se ha establecido el diagnóstico, está indicada la antitoxina, Mientras más temprano se administre, mayores serán las posibilidades de eficacia; sin embargo, se han observado efectos benéficos aun cuando la antitoxina se administre semanas después del inicio de la sintomatología. La antitoxina botulínica se encuentra disponible en las estaciones de cuarentena de los CDC de los EUA. Para obtener la antitoxina, en los Estados Unidos, los médicos deben llamar al CDC al número (404) 639-2206 de lunes a viernes, y (404) 639-2888 entre semana después de las 4:30 PM y los fines de semana.19
Inicialmente debe administrarse antitoxina trivalente (ABE). La antitoxina específica puede administrarse después de que se ha determinado la identidad de la toxina. La eficacia de la antitoxina no ha sido comprobada en estudios controlados.15
Es de vital importancia el mantenimiento de la ventilación. Para determinar la aparicion de insuficiencia respiratoria se requieren mediciones seriadas de la capacidad vital, ya que la insuficiencia respiratoria puede desarrollarse de manera insidiosa. Una capacidad vital menor de 30 porciento sugiere que la necesidad de intubar e iniciar ventilación mecánica puede ser inminente.
Debido a la posibilidad teórica de que el C. botulinum ingerido pueda liberar toxinas a partir de esporas que germinen, se ha recomendado el empleo de penicilina en los casos relacionados con los alimentos. La eficacia de este tratamiento no ha sido establecida. El botulismo por heridas deberá tratarse con drenaje de la lesión y administración de penicilina y antitoxina.
BOTULISMO EN LOS NIÑOS
El botulismo en lactantes se ha diagnosticado con frecuencia desde que se le reconoció por primera vez en 1976,18,20,21 y probablemente es responsable de algunos casos de muerte súbita.
Aunque es posible que esta enfermedad tenga una distribución mundial, la mayoría de los casos informados suceden en California, donde se encuentran esporas presentes en el suero y en muchos vegetales. Debido a que la miel se ha implicado en cuando menos una tercera parte de los casos, se ha recomendado que no se alimente con miel a los niños menores de un año de edad.22
Se considera que la enfermedad en los niños es ocasionada no por ingestión de la toxina, sino por colonización del intestino por C. botulinum, con absorción posterior de la toxina. Al parecer, algunos niños están predispuestos a contraer tal infección.
El síndrome se caracteriza por aparición de constipación en lactantes de una a 38 semanas de edad.18, 23 Posteriormente aparecen neuropatía craneana (que ocasiona afección de la succión, la deglución y el llanto) y debilidad muscular generalizada. Estos pacientes se describen como hipotónicos. La electromiografía muestra un patrón característico de potenciales de acción de las unidades motoras: breves, pequeños y abundantes.23, 24 Puede ocurrir hipoventilación y apnea, que en ocasiones producen muerte súbita. La presencia del microrganismo o de la toxina de C. botulinum en las heces confirma el diagnóstico. El tratamiento consiste en el mantenimiento de la nutrición y de la función ventilatoria.
Se está realizando un estudio clínico en California para evaluar la eficacia de la inmunoglobulina en el botulismo infantil, que debe ser administrada tan pronto como sea posible.25
USOS CLINICOS DE LA TOXINA BOTULINICA
La toxina botulínica, administrada como inyección local, se usa en el tratamiento del estrabismo, el blefaroespasmo esencial y el espasmo hemifacial. También ha sido evaluada para el tratamiento de la distonía cervical (tortícolis espasmódica), la distonía oromandibular, la disfonía espasmódica (distonía laríngea), otras distonías específicas de tareas como las que afectan a los mecanógrafos y a los músicos, y los temblores graves.26,27
Intoxicación por alimentos del mar
Desde 1970 ha habido un aumento en el número de informes de intoxicaciones ocasionadas por la ingestión de pescados o mariscos. Existen revisiones sobre la complicada toxonomía de las especies y las toxinas poco comunes.28 La discusión que aquí se presenta se refiere a las toxinas más comunes.
INTOXICACION POR PECES VERTEBRADOS
Ciguatera
La ciguatera, una intoxicación aguda caracterizada por síntomas gastrointestinales y neurológicos, es la enfermedad relacionada con alimentos que con mayor frecuencia se relaciona con el consumo de alimentos marinos en los Estados Unidos.29 Durante la década pasada, se registraron 94 brotes (418 casos) en los Centros para el Control de Enfermedades. Sin duda la incidencia es mucho más elevada.30 La mayoría de estos casos se registraron en el sureste de Florida y Hawaii; en Florida el padecimiento es más común en la primavera y verano. Es posible que la intoxicación por ciguatera aparezca también tierra adentro, debido a que la toxina es resistente al calor y puede encontrarse en pescados frescos y congelados.
La intoxicación es causada por la ciaguatoxina, que al parecer es producida por dinoflagelados y algas azúl-verdes que son ingeridas por los pequeños peces hervíboros. Estos peces son consumidos por peces mayores, los cuales concentran la toxina en sus tejidos.
La ciguatoxina no se afecta por el calor, la congelación o las condiciones de almacenamiento, y puede persistir por semanas. Esta toxina no altera el sabor color u olor de los tejidos contaminados. Se desconoce la estructura química exacta de la molécula de ciguatoxina.
Los principales vectores de la intoxicación por ciguatera son los peces grandes que viven en las profundidades (barracuda, huachinango, mero y pez ámbar [amberjack], que suelen ser capturados cerca de los arrecifes del oceáno entre las latitudes 35°N y 35°S. La barracuda se encuentra contaminada con tal frecuencia que en la ciudad de Miami se ha prohibido su venta. Los casos relacionados con comidas en restaurantes en Vermont se han atribuido al consumo de barracuda enviada desde un distribuidor en la Florida.31 Durante agosto y septiembre de 1991 se reportaron 20 casos de intoxicación por ciguatera relacionada con pez ámbar en Florida.32
Un brote en las Isla Vírgenes, que afectó a 33 pacientes, proporcionó datos clínicos detallados acerca de la evolución de la enfermedad.33 Esta suele desarrollarse en un periodo de una a seis horas, pero puede aparecer en el plazo de unos cuantos minutos o retrasarse hasta 30 horas después de la ingestión. Típicamente se inicia con náusea, vómito, dolor abdominal y diarrea.28,30 También pueden aparecer mialgias, debilidad, diaforesis y calosfríos. La aparición de síntomas neurológicos hace evidente el diagnóstico, entre éstos destacan el prurito y disestesias que afectan la boca, la región peribucal y las extremidades. Con frecuencia se encuentra alterada la sensación calor-frío, los pacientes pueden percibir las bebidas heladas como calientes, y las sienten en la boca como si fueran bebidas carbonatadas. Otro síntoma desagradable es la sensación de tener flojos los dientes. Son comunes las parestesias quemantes de las extremidades, sobre todo de los pies. Otros síntomas incluyen artralgias, prurito, visión borrosa, fotofobia, ceguera transitoria y parálisis de los nervios craneales. En los raros casos en que la gravedad es extrema puede ocurrir bradicardia, hipotensión y parálisis respiratoria. La enfermedad tiene una duración habitual de ocho días. Las muertes ocasionadas por la ciguatera parecen ser extremadamente raras en los Estados Unidos. En las Islas del Pacífico, de 3,000 casos estudiados, solamente tres defunciones pudieron atribuirse a la intoxicación.34
El vómito debe inducirse con jarabe de ipecacuana, evitando la aspiración al aparato respiratorio. Deben administrarse catárticos para vaciar el aparato digestivo, a menos que el vómito y la diarrea ya se hayan iniciado en forma espontánea. Se ha informado que la administración de manitol por vía intravenosa (en solución al 20 porciento), en una dosis de 1 g/kg por un periodo de 30 minutos, corrige las manifestaciones neurológicas (incluyendo el estado de coma) en término de 10 minutos y alivia los síntomas gastrointestinales ulteriores; se desconoce el mecanismo de acción del manitol.35 Si se comprueban los mecanismos de acción del manitol, no será necesario recurrir a procedimientos de apoyo vital, como la ventilación mecánica. Otros fármacos capaces de aliviar los síntomas incluyen la tocainida y la amitriptilina; aún no se ha establecido la eficacia de estos dos medicamentos, ni la del manitol.36,37
Está desarrollándose un inmunoensayo para esta enfermedad, el escrutinio con esta prueba puede ser útil para la prevención de brotes en áreas endémicas.
Intoxicación por escombroide
Es probable que el manejo y procedimiento inadecuado de los peces, en especial su enfriamiento inapropiado, sean los responsables del acúmulo de toxinas que causan el síndrome de intoxicación por escombroide, que quizá constituye la forma más frecuente de intoxicación por alimentos marinos en el mundo.28, 38 Las evidencias indican que al almacenamiento a temperatura ambiente durante sólo tres a cuatro horas es suficiente para permitir que la toxina del escombroide alcance concentraciones que causen síntomas.39 Se cree que la microflora intestinal normal marina degrada histidina, que está presente en altas concentraciones en la sangre obscura de ciertas variedades de peces. La histidina es descarboxilada para formar la toxina potencial histamina, que se encuentra en grandes concentraciones en la orina de las víctimas.38 Esta asociación ha llevado a la conclusión de que la histamina es la toxina responsable del síndrome. Otras toxinas potenciales incluyen la putrecina y la cadaverina, pero su participación exacta no ha sido establecida.
Tanto los pescados escombroides como los no escombroides han sido implicados en este padecimiento. Los Escombroidea son pescados grandes, huesudos, con carne aceitosa, e incluyen la albácora, el atún, el bonito, la macarela y el shipjack. Los pescados no escombroides que se han relacionado con intoxicación de tipo escombroide incluyen el mahimahi, el pez azul, el sauri japonés, el pez dorado y el marlín.38, 40
Las toxinas son destruidas por congelación o ahumado, y pueden estar presentes en el pescado enlatado. Se han atribuido casos de escombrosis a la ingestión de atún enlatado; de atún fresco ingerido en Carolina, Colorado, Illinois, Michigan, Minnesota y Washington; de pez dorado del pacífico servido en restaurantes en Alabama y Tennesse; de pez azul servido en una posada en New Hampshire, y de marlín consumido en Tennessee.38, 40-43 El pescado contaminado puede tener sabor metálico, semejante a la pimienta.38
Los síntomas aparecen en término de minutos a unas cuantas horas y recuerdan la reacción por histamina: bochornos, derrame conjuntival, cefalea, mareos, sensación de quemadura o ampollas en la orofaringe, náusea, vómito, cólicos abdominales, diarrea, prurito y urticaria. En casos de intoxicación severa se desarrolla broncoespasmo. Los pacientes y sus médicos pueden concluir en forma errónea que el síndrome es consecuencia de alergia al pescado. Los síntomas suelen desaparecer de manera espontánea después de cerca de cuatro horas; en raras ocasiones, los síntomas persisten durante varios días.
Si aún no han ocurrido vómitos y diarrea, puede ser de utilidad el jarabe de ipecacuana y los catárticos. Los antihistamínicos, incluyendo los agentes bloqueadores de receptores H2, así como los broncodilatadores, pueden proporcionar alivio sintomático.38, 44 No se han informado casos mortales.
INTOXICACION POR MARISCOS
La ingestión de mejillones, almejas, ostras y moluscos bivalvos, que se han contaminado por dinoflagelados productores de neurotoxinas, ha ocasionado brotes de una enfermedad alarmante y algunas veces peligrosa.45 Estos flagelados del placton son abundantes en latitudes superiores a los 30°N e inferiores a 30°S, pero se han encontrado casos en regiones más cálidas, incluyendo los trópicos. En el hemisferio norte, la mayoría de los brotes ocurren entre mayo y octubre, cuando surgen gran cantidad de estos dinoflagelados, ocasionando una coloración rojiza del mar. Sin embargo, pueden prevalecer las condiciones tóxicas en ausencia de la llamada marea roja, y todas las mareas rojas están contaminadas. La saxitoxina, una de las neurotoxinas alcaloides responsables de la intoxicación, es termoestable, y por lo tanto, no se altera por el cocimiento o la ebullición, la toxina puede concentrarse en el caldo.
Los síntomas suelen comenzar media a dos horas después de la ingestión, y se caracterizan por parestasias que afectan la cabeza y las extremidades, acompañadas con frecuencia por náusea, vómito y diarrea. La lumbalgia puede ser una molestia importante. En los casos graves se desarrolla ataxia y parálisis muscular, causando disfonía, disfagia y deterioro ventilatorio. Los síntomas neurológicos suelen desaparecer en seis a 24 horas, pero puede ocurrir muerte por parálisis respiratoria durante las primeras 12 horas de la enfermedad. El pronóstico es favorable para los enfermos que sobreviven por más de 12 a 18 horas.
Deberá vaciarse el tubo digestivo de la toxina no absorbida (teniendo cuidados para evitar la aspiración) y deberán instituirse medidas para apoyar a los sistemas cardiovascular y respiratorio. Puede requerirse un ventilador mecánico. No existe un antídoto específico.
Otras toxinas asociadas con los mariscos producen síndromes de menor intensidad, caracterizados por parestesias, náusea, vómito, diarrea y ataxia.
Al parecer, existe un dinoflagelado que volatiliza su toxina. Los bañistas que inhalan el aerosol marino contaminado pueden desarrollar un síndrome respiratorio alto de breve duración, con irritación conjuntival, rinorrea copiosa y tos seca. Este padecimiento autolimitado no requiere tratamiento.
Otras enfermedades relacionadas con los mariscos
Entre las otras enfermedades intestinales que pueden adquirirse por el consumo de mariscos contaminados se encuentran las ocasionadas por el virus de la hepatitis A, Salmonella thypi, Escherichia coli enterotoxigénica e invasora,Vibrio parahaemolyticus, V. vulnificus, V. cholerae, y el virus Norwalk.46,47 Los brotes pueden estar relacionados con la contaminación del agua potable con el desague y el desbordamiento del alcantarillado después de las tormentas.
En los Estados Unidos algunos brotes muy difundidos de gastroenteritis se han atribuido a la ingestión de almejas y de ostras crudas.48 En Londres se ha implicado a un virus parecido al Norwalk en una epidemia relacionada con ostras.49 La frecuencia de ataque fue elevada (79 porciento) y en muchos casos la enfermedad se produjo por la ingestión de una sola ostra.
Virus de la hepatitis A Aunque se desconoce el tiempo de calentamiento y la temperatura requeridos para inactivar al virus de la hepatitis A en los mariscos, la ebullición reduce el riesgo de ingestión del virus vivo. Resulta obvio que el consumo de mariscos crudos a partir de aguas contaminadas es peligroso. La colocación de los mariscos al vapor hasta que sus conchas se abren, proceso que suele tardar menos de un minuto, es inadecuado para inactivar el virus. Los brotes de hepatitis A que se han relacionado con la ingestion de almejas al vapor han confirmado este hallazgo.50
Vibrios V. parahaemolyticus es una causa importante de intoxicación alimentaria en todo el mundo y probablemente la causa principal de gastroenteritis en Japón. En los Estados Unidos ha sido notificada la presencia de este microrganismo en la costa del Atlántico, en el Golfo de México, en el noroeste de la costa del Pacífico y en Hawaii.51,52
Los alimentos implicados, los cuales suelen ser cocinados, incluyen a las jaibas, los camarones, las langostas y las ostras. La pobre refrigeración y el manejo o preparación inapropiadas han originado brotes.
El periodo usual de incubación de V. parahaemmolyticus es de alrededor de medio día, pero varía de cuatro a 96 horas. Los síntomas incluyen dolor abdominal, diarrea, náusea y vómito. Muy raramente las heces pueden ser sanguinolentas. Este padecimiento suele evolucionar en tres días. El pronóstico es excelente; se ha informado muy pocas muertes entre miles de casos. No está indicada la administración de tratamiento antimicrobiano. Los pacientes que hayan perdido cantidades extraordinarias del líquido pueden requerir de remplazo de los mismos por vía intravenosa.
Otras causas importantes de intoxicación por mariscos incluyen a V. vulnificus y al grupo 1 no-0 de V. cholerae.
Intoxicación por hongos
El entusiasmo por los alimentos orgánicos y la experimentación con alucinógenos naturales probablemente han contribuido al aumento en la incidencia de intoxicaciones serias y fatales por hongos durante las décadas recientes en los Estados Unidos.53 Debido a que la identificación de las especies puede ser exclusivamente difícil, aún para micólogos expertos, y a que un gran número de variedades tóxicas crecen de manera abundante, el salir a la busca de hongos es una aventura peligrosa. No existe manera de que el recolector de hongos pueda estar absolutamente cierto de la seguridad de los hongos que recogió.54 Los casos de intoxicación tienden a ocurrir durante el otoño, cuando la parte reproductiva de los hongos puede cosecharse con facilidad.
TOXICOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Parece haber una variación extrema en la susceptibilidad a las toxinas de los hongos. La gravedad de la intoxicación parece también depender de la temporada del año, la madurez de los hongos y probablemente del número de hongos ingeridos.
Citotoxinas
De las muchas citotoxinas producidas por los hongos, la más importante es la potente amatoxina que se encuentra en algunos hongos pertenecientes a los géneros Amanita y Galerina. La amatoxina es un octapéptido cíclico; cuando se ingiere, esta toxina inhibe a la polimerasa II del ARN en las células de la víctima, interfiriendo de esta manera con la síntesis de proteínas. Este proceso produce lesiones en las membranas de las células, en los organelos y en los núcleos. Puede ocurrir destrucción hepática y de los túbulos renales después de la ingestión de una sola cabeza de hongo que contenga amatoxina, con consecuencias mortales. La faloidina es un heptapéptido cíclico asociado a la amatoxina que puede interferir con la polimeración de la actina. Probablemente la faloidina es responsable de las manifestaciones digestivas iniciales.
Neurotoxinas
Las neurotoxinas de los hongos son menos peligrosas que las citotoxinas.55 Las neurotoxinas incluyen un grupo complejo de sustancias que producen síndromes característicos. Las toxinas muscarínicas evocan las manifestaciones de la estimulación parasimpática. Otras neurotoxinas ocasionan alteraciones anticolinérgicas y alucinógenas. Se cree que una, posiblemente la monometilhidracina, ocasiona una reacción parecida al disulfiram (rubor, palpitaciones, taquicardia e hiperventilación), pero sólo en aquellas ocasiones en las que el paciente ha consumido alcohol después de haber comido los hongos.
CUADRO CLINICO
Intoxicación por amatoxina
Los síntomas de la intoxicación por amatoxina aparecen de seis a 24 horas después de la ingestión. Con frecuencia el paciente ha comido varias veces después y ha olvidado que ingirió los hongos campestres. El síndrome inicial consiste en dolor abdominal, seguido por vómitos intensos, diarrea y fiebre. Pueden ocurrir deshidratación, hipovolemia y pérdida de electrólitos; también puede aparecer hematuria y diarrea sanguinolenta. Después de unos dos días, los síntomas gastrointestinales ceden y las condiciones del paciente parecen mejorar. En esta etapa se empiezan a elevar los niveles séricos de aspartato aminotransferasa (AST antes TGO), alanino aminotransferasa (ALT antes TGP) y deshidrogenasa láctica (DHL). Para el tercero o cuarto día existen datos evidentes de insuficiencia renal y hepática. A continuación se agregan ictericia, hipoglucemia, oliguria, hemorragias, delirio y estado de coma. La mortalidad global en una serie de 205 casos de intoxicación por amatoxina en Europa entre 1971 y 1980 fue de 22.4 porciento. La mortalidad fue de 16.5 porciento en pacientes mayores de 10 años de edad y de 51.3 porciento en menores de 10 años.56
La confirmación por laboratorio de la presencia de amatoxina y faloidina puede realizarse mediante el análisis cromatográfico de capa delgada de muestras de hongos silvestres o del vómito del paciente, de material aspirado del tubo digestivo o de las heces.53
Tratamiento Las toxinas deberán eliminarse del aparato digestivo tan pronto como sea posible por medio de lavado gástrico a través de una sonda y de la administración de carbón activado.53, 57 La ipecacuana también ha sido utilizada para este propósito.
Hasta ahora no han sido publicados estudios controlados acerca de los diversos tratamientos sugeridos para la intoxicación por hongos; por lo tanto, su eficacia es dudosa. Sin embargo, se ha informado acerca de la eficacia de la penicilina (en dosis de 300,000 a 1,000,000 U/kg/día) y la silibinina (en dosis de 20 a 50 mg/kg/día) en la intoxicación por amatoxina.53 Estos fármacos pueden administrarse al mismo tiempo. Sus mecanismos de acción no se conocen por completo.
Aunque el ácido tióctico se ha utilizado mucho en Europa por varios años y se encuentra disponible en los Estados Unidos como agente experimental,58, 59 no existen estudios controlados que evalúen su eficacia. La dosis exacta en los casos de intoxicación por amatoxina se desconoce, aunque un protocolo indica administrar ácido tióctico por vía IV en una solución de glucosa y agua durante dos días (25 mg cuatro veces el primer día y, dependiendo del estado clínico, hasta 75 mg cuatro veces al día durante el segundo día). En otros esquemas el ácido tióctico se administra en dosis de 50 a 150 mg cada seis horas.60 El tratamiento deberá guiarse por mediciones frecuentes de AST, ALT, DHL, creatinina y glucemia en sangre, junto con citologías hemáticas, pruebas de coagulación y exámenes generales de orina. Puede continuarse el tratamiento durante dos semanas. El ácido tióctico es relativamente no tóxico, su principal efecto colateral ha sido la hipoglucemia.
Debido a la mortalidad elevada relacionada con la insuficiencia hepática fulminante, en varios pacientes se han realizado transplantes hepáticos.54 La hemodiálisis se ha utilizado en el tratamiento de la insuficiencia renal aguda; sin embargo, este procedimiento no elimina las toxinas, ya que éstas se fijan con rapidez en los tejidos.
Intoxicación por neurotoxinas
La mayoría de las neurotoxinas producen síntomas en el plazo de unos minutos a unas cuantas horas después de la ingestión. El grupo muscarínico ocasiona fenómenos parasimpaticomiméticos, incluyendo epífora, salivación, náusea, vómito, dolor abdominal, broncoespasmo, cefalea, miosis, visión borrosa, bradicardia, hipotensión y choque. El pronóstico es usualmente bueno. Algunos creen que la atropina constituye un buen antídoto.
Otro grupo de neurotoxinas, las derivadas del isoxazol, producen manifestaciones anticolinérgicas y estados moderados de confusión. La atropina está contraindicada.
Otros síndromes
Los padecimientos gastrointestinales, las reacciones tipo disulfiram y los estados confusionales, se encuentran entre los síndromes que han sido atribuidos a otras toxinas de los hongos.
Aunque los síntomas neurológicos y el comienzo rápido se relacionan con las intoxicaciones leves, es necesario ser cauteloso al formular un pronóstico basado en estas manifestaciones, debido a que la víctima puede haber ingerido alguna de las especies que contienen amatoxina, que es letal, además de alguna variedad de hongos medianamente tóxicos.
Síndrome del restaurante chino
Los comensales de restaurantes chinos con frecuencia experimentan un grupo de síntomas que se conocen como el síndrome de restaurante chino.61-63 Un estudio prospectivo no controlado demostró que el glutamato monosódico (GMS) probablemente cause este padecimiento fugaz.63 Durante el estudio, aparecieron síntomas de intensidad variable en 55 de 56 sujetos normales que ingirieron 3 g o menos de GMS. La severidad de los síntomas fue mayor en quienes consumieron GMS con el estómago vacío. Este resultado puede explicar porqué la sopa wonton se identifica como el alimento que ocasiona este cuadro.
El síndrome, que se inicia en un plazo de 15 a 25 minutos después de la ingestión, rara vez persiste más allá de dos horas. Usualmente aparecen sensaciones quemantes en el tórax y se diseminan al cuello, los hombros, los antebrazos, el abdomen y raramente, a los muslos. Con frecuencia ocurre epífora y diaforesis. Algunos comensales experimentan una sensación de tensión y presión en la cara y por detrás de los ojos. Otros refieren opresión precordial y subesternal, la cual puede irradiarse a las axilas o al cuello. Con menor frecuencia aparecen cefalea, síncope,62 palpitaciones y taquicardia ventricular.64
Aunque el síndrome no suele ser peligroso, algunos individuos parecen ser excesivamente susceptibles.65 Deberán describirse las manifestaciones del síndrome a las personas que tienen enfermedad cardiaca.66
Síndrome del restaurante japonés
Después de la ingestión de una ración completa de wasabi (salsa de rábanos picantes utilizada como aderezo del sushi) en un solo bocado, se presentan manifestaciones premonitorias de colapso vasomotor como palidez, diaforesis, agitación y confusión. Por lo tanto a los amantes de la comida japonesa se les recomienda tener cuidado con el wasabi.67
Síndromes neurológicos tardíos
SINDROME DE ACEITE TOXICO
A mediados de 1981, alrededor de 20,000 personas en España fueron atacados de manera súbita por una rara enfermedad. Las manifestaciones de esta enfermedad, que se conoció como el síndrome del aceite tóxico, evolucionaron en tres fases.68 Durante la primera semana, los síntomas comprendieron tos seca, disnea, dolor pleurítico, cefalea, fiebre y linfadenopatía generalizada. En las radiografías de tórax aparecieron infiltrados pulmonares bilaterales y se presentó edema pulmonar en más del 90 porciento de los pacientes. En la gran mayoría existió eosinofilia. La segunda fase, que se extendió de la segunda a la octava semana, se caracterizó por la presencia de síntomas gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea y dolor abdominal), mialgias intensas, artralgias, adolorimiento cutáneo, edema subcutáneo y contracturas tempranas. Se desarrollaron tromboembolias en algunos pacientes. Tambien fueron características las alteraciones en las pruebas de función hepática (tiempo de protrombina, enzimas séricas y niveles de bilirrubinas totales), y las alteraciones hematológicas (eosinofilia intensa, leucocitosis, anemia leve y esplenomegalia). Durante la última fase, que se inició alrededor de dos meses después del comienzo de los síntomas, en un 70 porciento de los pacientes se presentó polineuropatía y esclerodermia en alrededor del 33 porciento. También se encontró aumento en la concentración de aldolasa en estos pacientes. La debilidad se inició en la región distal y progresó en dirección proximal. Posteriormente existió atrofia de los principales grupos musculares y contracturas de la mandíbula y extremidades. Algunos pacientes sufrieron pérdida ponderal severa y alopecia. En alrededor del 1.5 porciento de los casos la insuficiencia respiratoria ocasionó infecciones mortales en relación con el empleo de ventilación mecánica.
En algunos pacientes la enfermedad fue seguida por alteraciones autoinmunes, especialmente en quienes tuvieron manifestaciones neuromusculares de la enfermedad. La presencia de cambios de la piel parecidos a la esclerodermia, hipertensión pulmonar, fenómeno de Raynaud, síndrome de sicca y disfagia, se relacionó con niveles elevados de anticuerpos antinucleares y de IgE. En los cortes microscópicos se encontró evidencia de vasculitis.
Estudios de seguimiento a un año indicaron que de los pacientes que fueron hospitalizados inicialmente, en un 3.2 porciento persistieron la miopatía y neuropatía severas, y en un 39.4 porciento, mialgias de intensidad leve; 52.9 porciento de los pacientes no sufrieron secuelas.69 Se considera que el tratamiento con dosis altas de esteroides ha sido benéfico cuando se administró durante la fase aguda de la enfermedad.69
El síndrome del aceite tóxico ha sido atribuido a la ingestión de aceite industrial de semilla de colza desnaturalizado, que había sido procesado de manera inadecuada y vendido para su uso como aceite de cocina.70 No se ha identificado la sustancia química específica responsable del síndrome.68 El aceite de semilla de colza ha sido utilizado como aceite alimenticio en algunas partes de Asia y se emplea en la industria como lubricante y en la manufactura de hule sintético, margarina, jabones, aceites y telas.71
SINDROME DE MIALGIAS Y EOSINOFILIA
Durante 1989, en los Estados Unidos surgió una enfermedad al parecer nueva, caracterizada por eosinofilia (> 1,000 células/mm3), mialgias intensas y generalizadas y otras manifestaciones.72,73 El síndrome se desarrollaba sin relación con padecimientos infecciosos o neoplásicos y los estudios epidemiológicos establecieron una asociación con el uso de productos que contenían L-triptofano. Posteriormente el brote fue relacionado con la impureza del dímero de triptofano, en la cual un puente de metino une a las dos moléculas de triptofano a través de los nitrógenos de los grupos indol [ver figura 1].74 En la actualidad no se conoce con claridad si la molécula doble de triptofano es un producto secundario de la técnica de combinación de genes utilizada en el proceso de fabricación o es resultado de una reacción de fermentación no relacionada. El descubrimiento de este contaminante sugiere un mecanismo novedoso que puede ser importante en otros trastornos autoinmunes: la incorporación de un aminoácido defectuoso a las proteínas puede afectar su función y alterar su estructura, de manera que estas son reconocidas como antígenos no propios.
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| Figura 1 |
| Estructura del DTAA |
Se han publicado una serie de casos y de estudios, además de un resumen del Centro para el Control de las Enfermedades de los EUA, que describe las características clínicas de 1,531 casos de síndrome de mialgias y eosinofilia (incluyendo 27 muertes) que ocurrieron en Estados Unidos hasta el 10 de julio de 1990.75-79 La edad de los pacientes fluctuó de cuatro hasta 85 años (mediana de 48 años, promedio de 49 años) y el 84 porciento de los casos ocurrieron en mujeres. Por definición, todos los pacientes presentaban mialgias y eosinofilia mayor o igual a 1.0 x 109 células/L. Los signos y los síntomas más comunes fueron artralgias, exantema, edema periférico y tos o disnea [ver tabla 3]. Las alteraciones de laboratorio más frecuentes fueron leucocitosis, concentraciones elevadas de aldolasa y pruebas de funcionamiento hepático anormales.
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La estadística se basa en 1,075 pacientes
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Las biopsias tomadas de músculo y fascia muestran infiltrados eosinofílicos, inflamación inespecífica, vasculitis y atrofia, aunque algunas muestras son normales.
Las muertes han sido atribuidas a paresia bulbar y neumonía por aspiración. La imagen por resonancia magnética (RM) mostró cambios compatibles con vasculitis cerebral en un paciente con estupor.
El tratamiento de ese síndrome consiste en suspender la administración de L-triptofano y proporcionar cuidados de sostén, sobre todo en pacientes con deterioro en la ventilación. De acuerdo a los estudios publicados, el tratamiento con prednisona disminuye la eosinofilia y, en algunos enfermos, las mialgias. La función de la plasmaféresis en pacientes con polimiopatía progresiva necesita evaluarse.
Llama la atención la semejanza entre este síndrome y las manifestaciones tardías del síndrome del aceite tóxico (ver antes).
INTOXICACION CON TRIORTOCRESILFOSFATO
El brote del síndrome del aceite tóxico recuerda la aparición epidémica de una enfermedad neurológica con comienzo tardío que afectó a 50,000 personas en los Estados Unidos en 1930 y 1931. El jengibre, que se usaba como tónico, fue ampliamente consumido como bebida alcohólica durante los primeros años de este siglo. Después de la prohibición de 1920, solamente se podía embarcar legalmente a los Estados Unidos un extracto líquido altamente concentrado y muy irritante.80 La intoxicación fue causada por el consumo de jengibre de Jamaica que había sido adulterado con triortocresilfosfato (TOCP).80,81 Los síndromes neurológicos, precedidos por dolor abdominal, náusea, vómito y diarrea severa, aparecieron de una a dos semanas después de la ingestión del TOCP; estos síntomas fueron: calambres musculares, disestesias y paresias quemantes, seguidos por debilidad rápidamente progresiva, primero de los pies y extremidades inferiores, y luego de las manos y extremidades superiores. La atrofia de los músculos distales y una marcha caracterizada por pie caído y espasticidad en tijera tipificaron lo que se conoció como la parálisis de Jake o piernas de Jake. En los casos leves hubo recuperación, pero el resultado usual fue un daño neurológico permanente. El principal hallazgo patológico consistió en fibrosis hiperplásica de las pequeñas arterias y capilares de la médula espinal y los nervios periféricos.82
Se han informado en diversas partes del mundo brotes de intoxicación por TOCP debidas a adulteración del aceite de oliva83,84 y aceite de mostaza,85 y por la contaminación accidental de harina seca.86, 87 El TOCP se usa como solvente y para dar plasticidad a las pinturas de nitrocelulosa en aerosol, en los lubricantes de motores de jets y en los líquidos enfriadores para ametralladoras.87 Su presencia en los líquidos hidráulicos usados en aviación ha originado otros brotes. El desmantelamiento de una base aérea en Marruecos en 1959 ocasionó la venta local de líquido hidráulico, el cual se agregó más adelante como solvente al aceite de cocina; aparecieron 10,000 casos de parálisis.80,83,84 También hubo casos de intoxicación en Vietnam después de que un líquido hidráulico para helicóptero, que fue robado en 1970 y 1971, y se agregó al aceite de cocina que se vendía en el mercado negro.88 El brote más reciente, en Sri Lanka durante 1977 y 1978, fue ocasionado por la contaminación del aceite de gingili, un extracto de las semillas de ajonjolí empleado por las muchachas tamiles en ceremonias rituales de la pubertad y por mujeres musulmanas después del parto.89
INTOXICACION POR BIFENILOS POLICLORADOS
En Japón en 196890 y en Taiwan en 197991 ocurrieron brotes de una enfermedad relacionada con la ingestión de aceites de cocina contaminados con bifenilos policlorados (BCP) y dibenzofuranos policlorados (DBFPC). Los estudios de seguimiento han revelado la aparición de consecuencias inesperadas en los hijos de los individuos expuestos a estos agentes. Los BPC atraviesan la placenta, producen intoxicación congénita y permanecen en los tejidos por periodos prolongados. La vida media de las dioxinas relacionadas con estos compuestos es de siete años, aproximadamente.90 Se ha estudiado a los hijos de las mujeres expuestas a los BPC y a los DBPC durante el brote registrado en Taiwan para establecer el efecto de la exposición transplacentaria o probablemente a través de la leche materna. Los datos obtenidos en 117 niños se han comparado con los datos obtenidos de controles seleccionados en familias que vivían en la misma localidad.91 Los niños afectados presentaban diversos efectos crónicos, como resultado de la exposición a los BPC y a los DBFP in utero. La intoxicación por estos compuestos produjo un cuadro de bajo peso al nacer con dentición al nacimiento; otras anomalías presentes al nacimiento son hiperpigmentación, conjuntivitis y alteraciones en las uñas. Posteriormente estos niños presentaron bronquitis en una proporción elevada, el 10 porciento tuvo retraso psicomotor y el siete porciento trastornos del lenguaje. Los niños expuestos a estos compuestos tuvieron una calificación más baja que los controles en los exámenes para evaluar el desarrollo y la funcion congnoscitiva. Estos datos parecen ser compatibles con un trastorno generalizado de los tejidos ectodérmicos.
Las alteraciones del desarrollo observadas en humanos como consecuencia de la exposición transplacentaria a los BPC coinciden con las alteraciones observadas en primates. Este síndrome constituye una de las pocas enfermedades en las que se ha demostrado la exposición transplancentaria a contaminantes.
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