Contenido del artículo
XIV TRASTORNOS DE LAS UÑAS
- Estructura de la uña
- Cambios en las uñas asociados con la edad
- Cambios en las uñas asociados con enfermedad
- UÑAS QUEBRADIZAS
- DEFORMIDAD EN PALILLO DE TAMBOR
- COILONIQUIA
- LINEAS DE MEES
- LINEAS DE MUEHRCKE
- PUNTILLEO
- ONICOLISIS
- HEMORRAGIAS EN ASTILLA
- LINEAS DE BEAU
- BANDAS PIGMENTADAS LONGITUDINALES
- Enfermedades comunes de la uña
DRA. ALEXANDRIA S. KONGSIRI, M.P.H. - T.M.
DR. RICHARD K. SCHER
El conocimiento de la estructura de la uña puede ayudar a diagnosticar y comprender las enfermedades que la afecta. La uña se compone de seis partes principales [ver figura 1].1
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| Figura 1 |
| Corte longitudinal de la uña. |
1. La matriz germinal, que contiene las células que general la placa ungueal. La lúnula (la porción blanca en el extremo proximal de la placa ungueal) es la porción más distal de la matriz.
2. La placa ungueal (la capa dura exterior de la uña).
3. El sistema cuticular, que incluye la cutícula visible (eponiquio) y la cutícula más profunda y más proximal (hiponiquio y lecho de la capa córnea).
4. Estructuras de soporte, incluyendo el lecho ungueal y la falange.
5. El mesénquima de anclaje, que se localiza proximal entre la falange y la matriz y distal entre la falange y los surcos lateral y distal.
6. Los pliegues ungueales proximal, lateral y distal.
Además de los cambios que aparecen asociados con la edad, los cambios en las uñas se asocian también con diversos padecimientos sistémicos y locales.
Cambios en las uñas asociados con la edad
El crecimiento lineal de las uñas disminuye con la edad. William Bean midió su propia velocidad de crecimiento de la uña durante 35 años y observó reducción al avanzar la edad.2 Otros estudios indican que el crecimiento lineal de las uñas se reduce en un 50 por ciento durante la vida y que existen biorritmos circadianos y de múltiples años en la velocidad de crecimiento. El crecimiento es menor durante la noche y ocurren alrededor de 7 años de menor crecimiento que alternan con 7 años de mayor crecimiento.3 El crecimiento lineal es mayor durante la primera y segunda décadas de la vida y algunos factores hereditarios ejercen influencias estadísticamente significativas en la velocidad de crecimiento.
Múltiples factores pueden afectar el envejecimiento de las uñas, incluyendo cambios en la circulación de la sangre a las extremidades distales, cambios hormonales, daño solar a la matriz ungueal, deficiencias nutricionales e infecciones locales y sistémicas.4
Existen varios datos asociados al envejecimiento normal. En la gran mayoría de las personas se encuentran marcas longitudinales que se vuelven más pronunciadas y numerosas al avanzar la edad y que pueden observarse como surcos o pliegues, con frecuencia con estructuras semejantes a cuentas.5 La curvatura de la uña también cambia al avanzar la edad. La uña normal tiene curvaturas longitudinales y transversas. Con la edad esta convexidad tiende a aumentar de lado a lado y a aplanarse en dirección longitudinal. El cambio en la curvatura puede causar plationiquia (aplanamiento) y coiloniquia (forma de cuchara) [ver figura 2].6
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| Figura 2 |
| Coiloniquia |
Las uñas con la edad se vuelven quebradizas. Normalmente la placa ungueal contiene un 18 por ciento de agua.7 Cuando el contenido de agua disminuye por debajo del 16 por ciento la uña se vuelve quebradiza y cuando es superior al 25 por ciento se vuelve más suave. En forma secundaria a la exposición prolongada al agua, la uña vieja tiene tendencia a desprenderse en capas en un proceso denominado onicosquizia.5 La placa ungueal puede volverse más gruesa o delgada con el tiempo: las uñas de los dedos se vuelven más delgadas y frágiles, y las de los dedos de los pies más gruesas o duras.. Es frecuente que la presión lateral y la fricción por zapatos mal adaptados causen que las uñas del primero y quinto dedo se deformen hacia arriba.
El color de las uñas viejas varía de amarillas y verdes a grises.5 También se vuelven más opacas y pierden su brillo, principalmente por engrosarse. Este proceso es más común en la uñas de los dedos de los pies que de las manos.8
La lúnula disminuye con la edad.9 En un estudio de 258 ancianos hospitalizados, el 19 por ciento tenía pérdida de la lúnula, apariencia blanquecina de la mitad proximal de la uña (que normalmente es rosa) y un borde libre opaco.10 El color blanco no progresó con el crecimiento de la uña. Las uñas napolitanas (llamadas así por las tres bandas de color) suelen asociarse a padecimientos sistémicos.
Cambios en las uñas asociados con enfermedad
Los cambios en las uñas pueden indicar diversos padecimientos sistémicos y no sistémicos [ver tabla 1]. Con frecuencia sólo una o algunas uñas se afectan en ciertas enfermedades. Por lo tanto, deben examinarse todas las uñas y con la luz adecuada. Las uñas examinadas no deben tener sustancias tópicas.
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La historia clínica cuidadosa, la historia familiar y el antecedente de
medicamentos suelen revelar el diagnóstico. Debe ponerse especial
atención a la cronología de la enfermedad, la ocupación y
la exposición a sustancias tópicas. Si la etiología de los
cambios ungueales no puede discernirse después de la historia
clínica, estará indicado realizar estudios radiográficos,
cultivos para hongos, biopsia de las uñas y un estudio con
preparación de hidróxido de potasio.
Es frecuente que los pacientes refieran uñas quebradizas. La incidencia en la población general es de 20 por ciento, con un predominio en el sexo femenino del 27 por ciento.11 En las uñas quebradizas la placa ungueal se afecta por un proceso que las hace menos flexibles y puede acompañarse de desprendimiento, fragmentación y ruptura fácil.7 La causa más común son la deshidratación y el uso excesivo de agentes deshidratantes como removedores de cutícula y barniz de uñas.12 Los climas fríos y secos también aumentan la evaporación de agua de la placa ungueal. Varios padecimientos dermatológicos y sistémicos se han asociado con uñas quebradizas [ver tabla 1].
El manejo de este problema comienza con la eliminación o reducción de los factores precipitantes. La rehidratación puede lograrse humedeciendo las uñas en agua tibia por 15 a 20 minutos y aplicando un humectante en la placa ungueal y el área circundante. Los humectantes que contienen ácidos [alpha]-hidroxi, en especial cuando se aplican con sistema de oclusión, retienen agua dentro de la uña. La aplicación de lacas sin tolueno ayudan a reducir la evaporación de agua de la placa ungueal, siempre y cuando la laca no se remueva más de una vez por semana.
DEFORMIDAD EN PALILLO DE TAMBOR
El ángulo entre la placa ungueal y el pliegue ungueal proximal normalmente es de menos de 180'. Si el ángulo excede 180' el dedo se denomina en palillo de tambor [ver figura 3]. Cuando se aplica presión al pliegue ungueal proximal existe una sensación esponjosa en el tejido y esto parece deberse a hiperplasia fibrovascular en el tejido blando. La deformidad en palillo de tambor puede ser hereditaria o idiopática, o puede deberse a diversas enfermedades [ver tabla 1]. Las causas de seudopalillo de tambor incluyen uñas curvas, paroniquia y reabsorción de la falange distal.
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| Figura 3 |
| Dedos en palillo de tambor |
COILONIQUIA
Coiloniquia es el término usado para las uñas con deformidad en cuchara. El mecanismo exacto de la coiloniquia se desconoce, pero esta alteración se divide en tres tipos principales: idiopática, hereditaria y adquirida, y se asocia con diversos padecimientos [ver tabla 1 y figura 2].
Las líneas transversas blancas en la placa ungueal se denominan líneas de Mees. Con frecuencia son causadas por traumatismo a la matriz durante el manicure (y se observan en uñas individuales) pero pueden también asociarse con padecimientos sistémicos. Avanzan al crecer la uña y típicamente se asocian con intoxicación por arsénico. Otras causas incluyen enfermedad de Hodgkin, paludismo, lepra, pelagra, anemia de células falciformes, insuficiencia cardiaca, infarto al miocardio, insuficiencia renal y neumonía.
Las líneas transversas dobles que aparecen en el lecho ungueal se denominan líneas de Muehrcke. Se deben a una alteración en el lecho vascular. En consecuencia, desaparecen cuando la porción distal del dedo se comprime y no avanzan con la uña. Las líneas de Muehrcke suelen observarse en pacientes con hipoalbuminemia crónica. En trastornos como la glomerulonefritis o el síndrome nefrótico, en los que el nivel de albúmina sérica es bajo, las líneas suelen desaparecen cuando la albúmina aumenta a más de 2.2 g/dl.13
Puede observarse puntilleo de las uñas en muchos trastornos dermatológicos y sistémicos. Es frecuente en la psoriasis y puede ocurrir en otras enfermedades dermatológicas, como la alopecia areata. El puntilleo de las uñas también se observa en el síndrome de Reiter, el lupus eritematoso generalizado, la dermatomiositis, la sarcoidosis y la sífilis.
Ocurre separación de la placa ungueal del lecho ungueal en diversas condiciones. Principalmente se asocia con traumatismos, pero también con hipotiroidismo, infección micótica, dermatitis de contacto, psoriasis, enfermedad de Raynaud, síndrome de las uñas amarillas y como reacción a medicamentos fotosensibilizantes (v.gr., psoralenos y tetraciclinas) [ver figura 4].
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| Figura 4 |
| Onicolisis |
HEMORRAGIAS EN ASTILLA
Las hemorragias que ocurren en los vasos longitudinales del lecho ungueal dan la apariencia de una astilla bajo la uña. La hemorragia suele ser causada por traumatismos, pero puede observarse en diversos padecimientos incluyendo psoriasis, infección micótica, dermatitis eczematosa, escorbuto, endocarditis, diálisis, anemia, cirrosis juvenil, artritis reumatoide, septicemia y tumores malignos.
Las líneas de Beau son depresiones horizontales en la placa ungueal [ver figura 5]. La causa exacta se desconoce, pero se observan con frecuencia como consecuencia de un evento estresante que interrumpe en forma temporal la formación de la uña. El estrés puede originarse en un traumatismo, infección, ingestión de toxinas, agentes quimioterápicos, reacción farmacológica, infarto al miocardio o una cirugía. El clínico puede calcular el tiempo en que ocurrió el evento al medir la distancia entre el lecho proximal de la uña y la línea.
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| Figura 5 |
| Líneas de Beau |
BANDAS PIGMENTADAS LONGITUDINALES
Las bandas longitudinales pigmentadas pueden ser un dato normal en los individuos de piel obscura. La mayoría de las bandas aisladas se deben a traumatismos, fármacos, hongos, nevos u otros padecimientos [ver tabla 2]. En los individuos de piel clara una banda longitudinal pigmentada puede ser un signo de melanoma. Debe sospecharse melanoma si la banda se observa en una sola uña, si existe un cambio en la banda (i.e., ensanchamiento o aumento en la pigmentación) o si aparece pigmento en el pliegue ungueal proximal (signo de Hutchinson).
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Enfermedades comunes de la uña
La onicomicosis se refiere a la infección micótica de la uña. Existen cuatro patrones de invasión: onicomicosis subungueal distal lateral, onicomicosis superficial blanca, onicomicosis subungueal proximal y onicomiocosis candidiásica. La onicomicosis es una causa común de distrofia ungueal; se calcula que ocurre en el 15 a 20 por ciento de las personas entre 40 y 60 años de edad y en hasta el 90 por ciento de los ancianos.14,15 La diabetes mellitus, la hiperhidrosis, la mala circulación periférica, los traumatismos y la edad avanzada predisponen a la infección. Los dermatofitos son la causa más común de infección y las levaduras (v.gr., Candida albicans) y otros no dermatofitos causan un porcentaje pequeño de los casos. Los dermatofitos más comunes que causan onicomicosis son Tricophyton rubrum y T. mentagrophytes. Los agentes antimicóticos orales (v.gr., itraconazol y terbinafine) constituyen el tratamiento más eficaz para la onicomicosis.16,17
Los traumatismos al pliegue ungueal (v.gr., por manicure) pueden causar infecciones y la inflamación subsecuente denominada paroniquia. Los agentes agresores más comunes en los casos agudos son Staphylococcus aureus, estreptococos y Pseudomonas. Los casos crónicos suelen deberse a Candida. El tratamiento consiste en la eliminación del factor predisponente y la aplicación de antibióticos tópicos o medicamentos anticándida.
ENFERMEDADES CONGENITAS ASOCIADAS CON ALTERACIONES DE LAS UÑAS
Pueden ocurrir alteraciones de las uñas por diversos padecimientos congénitos y hereditarios. En la desalineación congénita de la uña, por ejemplo, la región lateral de la placa ungueal se desvía del eje longitudinal de la falange distal. Esta condición puede causar paroniquia, encarnamiento de las uñas y onicomadesis (desprendimiento completo de la uña) si no se corrige el defecto. Es importante reconocer el síndrome de uña-patela, trastorno autosómico dominante, porque los pacientes pueden desarrollar insuficiencia renal y afección articular degenerativa incapacitante. Los neonatos sufren hipoplasia o ausencia completa de las uñas de los dedos.18
ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LAS UÑAS
Debido a la mala visión, la artritis, la obesidad o destreza deficiente, muchos ancianos son incapaces de cuidar las uñas de sus pies. Además, la unidad ungueal con frecuencia sufre traumatismos crónicos por diferentes causas, incluyendo alteraciones óseas. Las distrofias resultantes incluyen hallux valgus, hallux rigidus, onicausis, onicogrifosis y onicocriptosis.
En el hallux valgus el primer dedo del pie se desplaza y rota hacia el segundo dedo, el dedo de en medio se encima y el quinto dedo se rota al grado que el paciente deambula sobre la placa ungueal lateral.12 La condición es causada por laxitud medial de la articulación metatarsosesamoidea y la articulación metatarsofalángica, con luxación o subluxación de los huesos sesamoideos. El hallux valgus puede ser congénito o adquirido, la condición es especialmente prevalente en las mujeres que usan zapatos con punta angosta.
Las onicodistrofias observadas con el hallux valgus incluyen uñas hiperqueratósicas (causadas por presión anormal de la porción distal de la uña del hallux contra el zapato), onicocriptosis (causada porque el borde lateral del hallux es empujado contra el segundo dedo) y hematoma subungueal (causado por la presión del zapato sobre la uña del hallux). Por lo general el hallux valgus puede corregirse con cirugía; sin embargo, en los ancianos está justificado el tratamiento conservador.
El hallux rigidus se caracteriza por pérdida del movimiento en la articulación metatarsofalángica del primer dedo. El movimiento excesivo secundario en la articulación interfalángica y la dorsiflexión de la falange distal pueden causar una placa ungueal engrosada, hematoma e hiperqueratosis subungueales. La presión prolongada puede causar la formación de una exostosis subungueal.
El engrosamiento de la placa ungueal puede ser por desarrollo o una alteración adquirida. Puede deberse a presión prolongada por el calzado, por la onicomicosis y por causas idiopáticas asociadas con el envejecimiento. En la onicausis la placa ungueal está hiperqueratósica y descolorida, con pérdida asociada de transparencia. Si se sospecha una infección micótica es importante contar con confirmación microscópica o con un cultivo positivo antes de iniciar cualquier tratamiento. La onicausis puede causar complicaciones locales como onicolisis distal y mayor susceptibilidad a onicomicosis.
La onicogrifosis suele ser una condición adquirida, en raros casos puede consistir en una alteración del desarrollo. Suele afectar el hallux y se caracteriza por una placa ungueal irregular, gruesa y opaca, con coloración café sobre un lecho ungueal hiperplásico. La uña suele tener forma de cornamenta de carnero. La placa ungueal es producida a una velocidad irregular por la matriz y la zona de crecimiento más rápido determina la dirección de la deformidad de la uña. En los ancianos la dirección del crecimiento de la uña suele ser medial por el uso de calzado apretado. La onicogrifosis suele aparecer en individuos que no cuidan sus uñas. Puede deberse también a otras enfermedades de la piel como la psoriasis y la ictiosis o deberse a lesiones de la matriz o a una cicatriz en el lecho ungueal. En los ancianos se asocia con frecuencia con onicomicosis.
El crecimiento hacia adentro de las uñas de los dedos de los pies se conoce como onicocriptosis o encarnamiento de la uña. Los factores predisponentes en esta condición incluyen hiperhidrosis, presión externa o interna excesivas, enfermedad sistémica y recorte inadecuado de las uñas. Las características de las uñas encarnadas son (1) mayor curvatura de la placa ungueal (uña curva, una invertida simple, uña en pinza),19 (2) hipertrofia del pliegue lateral de la uña y (3) perforación del epitelio del surco ungueal por una espícula de placa ungueal.
El tratamiento conservador de la onicocriptosis consiste en elevar el borde lateral de la uña, cortar el borde lateral de la uña y aplicar antibióticos tópicos. Si las medidas conservadoras fallan puede requerirse un procedimiento quirúrgico como la resección de la matriz o la resección longitudinal.
ENFERMEDADES DERMATOLOGICAS DE LAS UÑAS
Puede observarse distrofia de las uñas en asociación con diversas enfermedades dermatológicas [ver tabla 3]. Entre las afecciones dermatológicas no infecciosas que afectan a la uña incluyen psoriasis, alopecia areata y liquen plano.
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Los pacientes con psoriasis con frecuencia presentan cambios en las uñas. En ocasiones estos cambios aparecen antes de las manifestaciones de la piel. Alrededor del 10 a 50 por ciento de los pacientes con psoriasis tienen cierta afección de las uñas.20 Algunos de los datos inespecíficos incluyen puntilleo, onicolisis, hemorragias en astilla y líneas de Beau. El signo de mancha de salmón o de aceite (causado por focos de paraqueratosis y colecciones de neutrófilos dentro del estrato córneo del lecho ungueal, acúmulo subungueal de glucoproteínas, y dilatación y tortuosidad vascular en la dermis) se considera muy sugestiva de psoriasis.
El tratamiento de las uñas psoriáticas es difícil y con frecuencia frustrante tanto para el médico como para el paciente. El tratamiento más eficaz consiste en inyecciones intralesiones de esteroides en la matriz ungueal. Otras opciones incluyen retinoides, calcipotrieno, psoralenos más luz ultravioleta a (PUVA A), esteroides tópicos, metotrexate y ciclosporina (que suele administrarse para tratar las placas de psoriasis crónicas con mejoría de las uñas como un beneficio asociado).
Los pacientes con alopecia areata tienen cambios ungueales en el 10 por ciento de los casos. El dato más frecuente consiste en puntilleo transverso. La afección progresiva de la matriz causa una apariencia burda de la uña y pérdida del brillo. Los pacientes pueden tener también líneas de Beau, desprendimiento transverso y adelgazamiento de la placa ungueal. La mayoría de los pacientes responden a los esteroides intralesionales.
En solo el 1 a 10 por ciento de los pacientes con liquen plano ocurre afección de las uñas. Los cambios característicos incluyen afección progresiva y destrucción de la matriz con cicatrización secundaria. La distrofia ungueal provoca surcos longitudinales que progresan a la deformidad llamada en alas de ángel (onicorrexis con adelgazamiento de la placa ungueal de ambos lados) y eventualmente a pérdida de la uña por cicatrización de la matriz. La base del tratamiento son los esteroides intralesiones, otras opciones que se han intentado son el etretinato oral y el PUVA tópico.
Figura 1 Tom Moore.
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