IV ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO

DR. STEPHEN B. HANAUER

La colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) constituyen las dos principales enfermedades inflamatorias idiopáticas del intestino (EIII). Los clínicos reconocen en la actualidad que existe un espectro de EIII que abarca varios tipos y grados de inflamación intestinal que deben distinguirse de los procesos inflamatorios causados por infecciones, medicamentos, isquemia y radiación. La CU y la EC son los dos padecimientos idiopáticos más comunes y mejor conocidos, y su etiología sigue siendo incierta.¹

Epidemiología

La CU y la EC comparten características epidemiológicas. ² Estas enfermedades son relativamente comunes en países desarrollados y muy poco frecuentes en países en vías de desarrollo y con malos estándares de sanidad. En Norteamérica y Europa la incidencia es de aproximadamente 5 por 100,000 habitantes para cada enfermedad, con una prevalencia combinada de alrededor de 100 por 100,000 personas. Las enfermedades pueden afectar personas de cualquier edad, pero son más comunes en la segunda y tercera décadas. Ocurren picos mucho más pequeños en incidencia en la sexta y séptima décadas. Se afectan por igual ambos sexos. El riesgo de la enfermedad es mayor en ciertos grupos étnicos, los judíos Ashkenazi tienen mayor riesgo de EIII que los africanos, afroamericanos y asiáticos. Sin embargo la incidencia en estos grupos de menor riesgo ha aumentado en las últimas décadas. Hasta ahora no se ha identificado ningún factor dietético, aunque los estudios de casos y controles sugieren asociación con la ingestión de mayores cantidades de azúcar no refinada y quizá de grasas no saturadas (esencialmente, con la dieta occidental). ³

Etiología

No se ha identificado un agente etiológico único en la CU o la EC. Se han propuesto varios y nuevos agentes prácticamente en todas las décadas desde la identificación de los padecimientos. En los últimos años existe la hipótesis de asociación de la EC con una infección viral crónica parecida al sarampión, infección con Listeria monocytogenes e infección con micobacterias atípicas, sin suficiente confirmación. ⁴

Existen dos datos clave en relación con la etiología. La primera es la asociación familiar de la EIII, lo que sugiere una predisposición genética. ⁵ Una vez identificado un caso propósito, el riesgo de que ocurra la enfermedad en un segundo miembro de la familia es de alrededor del 20 por ciento (40 por ciento si el propósito es un niño). El riesgo individual de los familiares de primero, segundo y tercer grado de padecer la enfermedad va de 3 a 5 por ciento. Si ambos padres tienen EIII el riesgo de que ocurra la enfermedad en su descendencia es del 50 por ciento. Existe concordancia para el tipo de enfermedad (y el subtipo en el caso de la EC) dentro de las familias, aunque puede encontrarse CU o EC. ⁶ El mayor riesgo del padecimiento ocurre entre gemelos idénticos, con una concordancia para la EC que alcanza el 60 por ciento (20 por ciento para la EC). ⁵ La búsqueda para un loci genético en la EIII ha localizado loci de enfermedad en los cromosomas 1, 12 y 16. Se están investigando otros posibles loci.

La segunda clave etiológica es la curiosa relación del tabaquismo con la CU y la EC. ^3,7 Está bien establecido que el tabaquismo disminuye el riesgo de CU; sin embargo, este se asocia en forma intensa con EC. El tabaquismo también influye en la evolución de la EIII. Los exfumadores con CU tienen más riesgo de sufrir enfermedad refractaria y requerir cirugía en comparación con los pacientes que fuman y los que nunca han fumado. Por el contrario, los fumadores con EC tienen más riesgo de sufrir una enfermedad refractaria al tratamiento médico. La EC suele recurrir con rapidez después de la resección quirúrgica en los fumadores. No se ha establecido que la nicotina sea el principal factor en las asociaciones opuestas del tabaquismo con la CU y la EC. La nicotina (administrada como parche) parece tener un efecto de mejoría sobre la CU, aunque no tan potente como si se administra en forma de cigarrillos [ver adelante, Tratamiento].

Patogenia

El tamarino de dorso de algodón, un mono del Nuevo Mundo, desarrolla en cautiverio una colitis espontánea que tienen muchas características semejantes a las de la CU humana. Estas incluyen el desarrollo de anticuerpos antiepiteliales, una respuesta semejante a medicamentos antinflamatorios y el desarrollo de displasia y adenocarcinoma. Otros modelos animales simulan la EC, incluyendo las ratas transgénicas que expresan en forma exagerada HLA-B27 humano y moléculas de b2-microglobulina, y los ratones "knockout" con deleciones de la interleucina-1 (IL-2), IL-10, de las cadenas del receptor de la célula T y del factor de transformación de crecimiento b. La transferencia de células Th1 funcionales enriquecidas a ratones con inmunodeficiencia severa combinada induce colitis y deterioro funcional que puede prevenirse transfiriendo células T CD4⁺ no fraccionadas. ¹ Los animales que han crecido en ambientes sin gérmenes no desarrollan inflamación intestinal. ^1,4 En conjunto con las observaciones de que muchos casos de EIII parecen estar desencadenados por infecciones agudas (v.gr., diarrea del viajero, gastroenteritis aguda o exposición a antibióticos), el concepto actual de etiopatogenia sugiere que las EIII pueden iniciar por factores ambientales en huéspedes genéticamente susceptibles.

Una vez que comienza la inflamación la principal diferencia entre los pacientes con EIII y las personas no afectadas es una menor capacidad para reducir la inflamación de la mucosa. ¹ Las células inflamatorias crónicas son normales en la mucosa intestinal y constituyen el componente intestinal de la mucosa asociado al sistema linfoide. El número de elementos linfoides en la mucosa es proporcional a la exposición enteral a bacterias. Las personas que han crecido en países desarrollados tienen menos inflamación crónica que los de países en vías de desarrollo con malas condiciones de sanidad. Un ejemplo extremo es el esprue tropical, en el que existe extensa inflamación mucosa asociada con atrofia y ulceración de las vellosidades del intestino delgado.

En la EIII la mayoría de los elementos inmunes (incluyendo los macrófagos tisulares y las células T de la mucosa) responden en forma exagerada cuando son estimulados por un antígeno. Los macrófagos activados y las células T son indispensables para reclutar células inflamatorias no específicas, principalmente neutrófilos, los mediadores finales del daño tisular. ⁸ Las respuestas de citocinas en la CU y la EC parecen ser distintas, lo que puede explicar algunas de las diferencias en los fentotipos de la enfermedad. Muchos estudios han demostrado aumento en los niveles de IL-1, IL-6 y factor de necrosis tumoral-a (FNT-a) en la mucosa de los pacientes con CU y EC. Sin embargo, se ha demostrado que el balance de citocinas puede diferir entre las enfermedades. La EC se manifiesta por un perfil de citocinas Th1 mayor (interferón gama, IL-2, IL-12 y FNT-a), mientras que en la CU, existe mayor equilibrio con un perfil TH2, con mayor proporción de células B, células plasmáticas y anticuerpos en la mucosa. ¹ En la CU se ha identificado una mayor producción de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) y anticuerpos anti IgG que reaccionan con una proteína tropomiosina de 40 kd. Sin embargo, no se conocen sus consecuencias patogénicas. ^9,10 Los pacientes con EC tienen mayor posibilidad de desarrollar anticuerpos contra la levadura de cerveza común (Sacharomyces cerevisiae). ⁹

Una vía final de destrucción tisular consiste en la activación de macrófagos y neutrófilos. La activación de la cascada del ácido araquidónico ocasiona niveles tisulares aumentados de productos de la cicloxigenasa (prostaglandinas y tromboxanos), productos de la lipoxigenasa (principalmente leucotrieno B4) y factor activador de plaquetas (FAP). Estos compuestos y otros mediadores inespecíficos (v.gr., óxido nítrico, proteasas tisulares del neutrófilo y especies reactivas de oxígeno) contribuyen a la destrucción tisular y pueden ser blanco potencial del tratamiento antinflamatorio específico e inespecífico. ¹

Diagnóstico

Los datos diagnósticos clave que ayuda a distinguir la CU de la EC son el tabaquismo, las manifestaciones clínicas y los hallazgos endoscópicos [ver tabla 1].

Tabla 1  Características distintivas de la colitis ulcerativa y de la enfermedad de Crohn

Característica Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn Historia Tabaquismo No fumador o exfumador Fumador Examen físico Síntomas Hemorragia rectal, cólicos Diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso, náusea, vómito Signos Datos perianales normales, no masa abdominal Pliegues cutáneos perianales, fístulas, abscesos, masa abdominal, dedos en palillo de tambor Pruebas de laboratorio Endoscopía Afección rectal, inflamación superficial continua con mucosa granular y friable, íleon terminal normal o con ileítis por remanso Respeta el recto, ulceración local con mucosa adyacente normal, úlceras aftosas, lineales o estelares, inflamación del íleon terminal con úlceras aftosas o lineales Radiología Ulceración superficial difusa y continua, colon sin haustras, ileítis por remanso Ulceración transmural, asimétrica y focal, estenosis, masas inflamatorias, fístulas, afección del intestino delgado Histología Inflamación superficial, difusa y continua, deformidad en la arquitectura de las criptas Inflamación focal, úlceras aftosas, agregados linfoides, inflamación transmural, granulomas (15-30 por ciento de los pacientes) Serología p-ANCA positivos (60-80% de los pacientes) ASCA positivos (30 por ciento de los pacientes) p-ANCA – anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos patrón perinuclear  ASCA- anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae

COLITIS ULCERATIVA

El diagnóstico de CU se realiza con base en los datos clínicos, endoscópicos e histológicos. Los pacientes que sufren sangrado rectal y diarrea deben ser estudiados en busca de CU. Los síntomas suelen ser crónicos y persistentes, pero pueden ser intermitentes o progresivos. La manera más fácil de excluir CU es el examen directo del colon rectosigmoides con un sigmoidoscopio flexible o un rectoscopio. La radiografía (enema de bario) ha sido prácticamente remplazada por el estudio endoscópico. Debido a que la CU siempre afecta el recto, deben observarse cambios inflamatorios aún en un examen limitado. En la enfermedad recién diagnosticada deben realizarse hemocultivos para descartar infecciones que complican o simulan la CU, como Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli hemorrágica y Clostridium difficile.

Manifestaciones clínicas

La CU se manifiesta por inflamación difusa y superficial de la mucosa del colon, que comienza en el recto y se extiende en dirección proximal para afectar todo el colon. El intestino delgado no se afecta, excepto cuando la colitis es muy extensa, caso en el que el íleo terminal puede mostrar una inflamación superficial semejante denominada ileítis por remanso. Debido a que la magnitud de la colitis suele ser constante desde el principio, la clasificación de la CU se define por la longitud del colon afectado: inflamación limitada al recto (proctitis ulcerativa), inflamación que se extiende hasta el ángulo esplénico (proctosigmoiditis o colitis izquierda) e inflamación que se extiende al colon transverso (colitis extensa o pancolitis). ¹¹ En sí, la extensión de la inflamación no necesariamente determina la severidad, aunque sí influye en el pronóstico (i.e., riesgo de cáncer) y en las opciones terapéuticas potenciales.

Los síntomas y evolución de la CU se relacionan tanto con la extensión como con la severidad de la inflamación dentro del segmento afectado del colon. Los criterios más comúnmente empleados para definir la severidad de la enfermedad fueron creados para evaluar la mejoría en estudios clínicos. ¹² Estos criterios siguen siendo útiles desde el punto de vista clínico para clasificar la severidad y se han modificado para incluir a la enfermedad fulminante [ver tabla 2]. Es importante reconocer que los pacientes con ciertas formas de CU pueden lograr una remisión clínica (definida por resolución de los síntomas inflamatorios y regeneración de la mucosa del colon) con el tratamiento o incluso en forma espontánea. ¹³

Tabla 2  Clasificación de la colitis ulcerativa 13

Característica Enfermedad leve Enfermedad moderada Enfermedad severa Enfermedad fulminante Historia  Heces < 4/día (por lo general al inicio del día), dolor abdominal y urgencia mínimos 4-8/día, dolor y urgencia abdominal >8/día, evacuaciones nocturnas, urgencia severa con o sin incontinencia   10/día, evacuaciones nocturnas, urgencia severa, tenesmo, dolor abdominal severo Sangre en las heces Intermitente Frecuente Frecuente Continua Examen físico Datos abdominales Abdomen no doloroso, ruidos intestinales normales No doloroso o un poco sobre el sigmoides Dolor abdominal, no rebote Distensión abdominal, disminución de los ruidos intestinales, dolor con rebote Temperatura Normal Normal >37.5‘C(99.5‘F) > 37.5 ‘C Pulso Normal Normal >90 >90 Otros datos físicos Normal Palidez Debilidad, palidez, pérdida de peso Postración, hipotensión Pruebas de laboratorio Hemoglobina Normal Anemia leve < 75 % del normal Se requiere transfusión Velocidad de    sedimentación globular < 30 mm/hr < 30 mm/hr < 30 mm/hr < 30 mm/hr Radiología Patrón de gas normal Ausencia de excremento en el segmento afectado Pared colónica edematosa, huellas digitales Colon dilatado, edema mucoso, aire intramural, aire libre en cavidad

El inicio de la CU típicamente es insidiosa más que súbita, aunque en ocasiones la enfermedad se presenta en forma aguda después de una colitis infecciosa o diarrea del viajero. ¹⁴ La rectorragia es el dato más constante. La hemorragia puede ser importante o presentarse con evacuaciones de moco y pus. La urgencia rectal asociada y el tenesmo se relacionan con menor elasticidad del recto. La diarrea, caracterizada por el paso de moco y pus sin excremento, se relaciona con la magnitud de la afección del colon. Los pacientes con proctitis suelen presentar estreñimiento y paso intermitente de sangre, moco o ambos. Son comunes los cólicos abdominales que preceden los movimientos intestinales, aunque el dolor abdominal espontáneo o a la palpación (relacionado con inflamación transmural) implica enfermedad progresiva y severa. En los casos de colitis severa y fulminante ocurre diaforesis nocturna, fiebre, náusea, vómito y pérdida de peso. Las manifestaciones extraintestinales consisten en inflamación ocular, trastornos en la piel, artritis y afección hepática [ver adelante, Complicaciones].

Colitis ulcerativa La proctitis ulcerativa es la variante más común y por lo general más leve de CU, limitándose la inflamación a los 15 a 20 cm distales del recto. La proctitis típicamente se manifiesta por hematoquesia, sensación de urgencia rectal y constipación causada por el tránsito lento de material fecal en el colon derecho. Las manifestaciones sistémicas no son comunes, pero pueden ocurrir síntomas cutáneos o articulares. La enfermedad suele permanecer confinada al recto, aunque en el 30 a 40 por ciento de los pacientes puede avanzar en sentido proximal. ¹¹

Proctosigmoiditis (colitis del lado izquierdo) La colitis izquierda es un síndrome intermedio de CU que constituye una tercera parte de los casos. Se presenta con constipación o diarrea acompañado de tenesmo, urgencia y sangrado rectal. En la colitis izquierda es más común el dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo en comparación con la proctitis, lo mismo que los síntomas extraintestinales. El límite proximal de la enfermedad suele permanecer fijo durante la evolución, pero puede avanzar en sentido proximal o retroceder.

Colitis extensa (pancolitis) La pancolitis se manifiesta por inflamación del colon transverso o derecho. Los pacientes con pancolitis tienen más probabilidad de presentar diarrea (causada por menor capacidad de absorción del colon) aunada a hemorragia rectal y urgencia. Los cólicos abdominales son difusos o localizados y los pacientes presentan con más frecuencia pérdida de peso, síntomas sistémicos o extraintestinales y anemia.

Megacolon tóxico (dilatación del colon) El megacolon tóxico es la manifestación más severa de la CU. Esta urgencia médica ocurre cuando la inflamación superficial de la mucosa se extiende a las capas submucosa y mucosa del colon. El megacolon tóxico ocurre con más frecuencia con la pancolitis, pero puede presentarse también con la colitis distal severa. La pared colónica se adelgaza hasta parecer una hoja de papel y pierde su motilidad porque el colon se dilata, con gran riesgo de perforación. El paciente suele tener síntomas de infección severa, incluyendo fiebre, postración, dolor cólico severo, distensión abdominal y dolor abdominal difuso con rebote. El megacolon tóxico no ocurre únicamente con la CU, y puede presentarse también en la colitis infecciosa y la EC. ¹⁵

Examen físico

En la mayoría de los casos la exploración física es normal. Puede existir dolor abdominal a la palpación profunda, en especial en el colon izquierdo, pero las alteraciones significativas ocurren sólo en pacientes con enfermedad moderada a severa. Sorprendentemente, a pesar de la presencia de diarrea frecuente no existen manifestaciones perianales. Cualquier dato significativo perianal (v.gr., hemorroides extensas, pliegues cutáneos, fisuras, abscesos o fístulas) sugieren EC más que CU.

Los pacientes pueden presentar inflamación ocular, eritema nodoso, pioderma gangrenoso o artritis de articulaciones grandes. Con poca frecuencia existe lumbalgia con disminución en el rango de movimiento o dolor a la palpación sacroiliaca. La hepatomegalia, la esplenomegalia o la evidencia de enfermedad hepática tampoco son comunes y se limitan a los pacientes con colangitis esclerosante primaria en fase terminal.

Estudios de imagen

Endoscopía La CU prácticamente siempre puede diagnosticarse con el examen endoscópico del recto y el colon sigmoides. La enfermedad ocurre como una inflamación difusa y continua que comienza en el recto y se extiende en dirección proximal en una magnitud que varía entre los individuos. En la mayoría de los casos se aconseja definir el extremo superior de la afección para determinar el pronóstico y la terapéutica. ¹⁶ El examen inicial debe realizarse sin preparación con enemas para evitar confusión entre la inflamación idiopática y la inflamación traumática causada por la administración del enema. En el caso de la colitis activa rara vez existe materia fecal en la luz afectada.

La mucosa del colon sana es suave y brillante, refleja la luz del endoscopio y muestra un patrón vascular ramificado. Con la inflamación la mucosa se vuelve eritematosa y granular, fraccionando el reflejo de la luz. El patrón vascular se oculta por el edema [ver figura 1]. La granularidad de la mucosa puede ser fina o burda. La granularidad burda representa ulceraciones microscópicas o puntiformes y se asocia con friabilidad (hemorragia mucosa que puede ser espontánea o inducida al tacto con el endoscopio). Estos datos suelen asociarse con exudado en parches o difuso de moco y pus.

Figura 1a Colitis ulcerativa crónica	Figura 1b Colitis ulcerativa crónica
Figura 1c Colitis ulcerativa crónica	Figura 1d Colitis ulcerativa crónica

Las ulceraciones macroscópicas representan enfermedad más severa. Las lesiones suelen ser poco profundas, pero pueden progresar hasta denudación total de la mucosa con exposición de la musculatura circular subyacente. Estos cambios pueden ser continuos hasta un margen característico en donde la mucosa parece normal, o pueden extenderse en forma difusa hasta el ciego y, en ocasiones, hasta el íleon distal (ileítis de remanso). En el caso de la pancolitis, la válvula ileocecal está muy abierta (patulosa), permitiendo la fácil entrada del endoscopio hacia el íleon terminal. Algunos pacientes con CU distal (que afecta el recto o sigmoides) pueden tener también cambios inflamatorios limitados alrededor del apéndice (parche cecal rojo).

Los cambios de la mucosa se vuelven más focales al curarse la CU. La mucosa colónica se regenera de ulceración a granularidad, con restitución gradual del patrón vascular y menos vasos ramificados o irregulares. En las áreas con mayor inflamación el tejido de granulación puede protruir y ocurre reepitelización en forma de los llamados seudopólipos. Estos cambios posinflamatorios pueden tener diversas formas y tamaños, pudiendo constituir proyecciones en forma de dedos o incluso puentes en los casos de ulceraciones más profundas y severas. Los seudopólipos no tienen potencial neoplásico, pero pueden ser difíciles de distinguir de los pólipos adenomatosos. Cuando la afección es extensa, los seudopólipos afectan la mucosa en tal magnitud que es imposible identificar los pólipos potencialmente neoplásicos.

Radiografía Los estudios radiográficos siguen siendo un adyuvante valioso a la endoscopía en situaciones clínicas específicas. Las radiografías abdominales simples son útiles en el caso de CU severa. Estos estudios delimitan el colon lleno de aire y pueden demostrar la presencia o ausencia de haustras o dilatación del colon (para investigar megacolon tóxico). El gas extraluminal bajo el diafragma (aire libre) y la evidencia de un patrón de íleo son datos adicionales de colitis severa.

Los estudios contrastados con bario, que en alguna ocasión constituyeron la modalidad diagnóstica principal, se emplean con menos frecuencia porque los exámenes endoscópicos tienen mayor sensibilidad y especificidad diagnóstica, a la que agregan la posibilidad de obtener muestras histológicas. ¹⁶ Los enemas de contraste bario-aire demuesran la granularidad fina o burda de la mucosa causada por las ulceraciones microscópicas y el patrón difuso, continuo y simétrico de ulceración que afecta desde el recto hasta el límite proximal [ver figura 2]. Otros datos demostrados por los enemas de bario son pérdida de las haustras en los segmentos inflamados, acortamiento del colon y aumento en el espacio entre el sacro y el recto. Los estudios con enema de bario están contraindicados en los pacientes graves por la posibilidad de perforación potencial o inadvertida o la inducción del megacolon tóxico.

Figura 2

Radiología en la colitis ulcerativa

En ocasiones, en pacientes graves, es útil solicitar gamagramas con leucocitos marcados con indio o tecnecio para determinar la extensión de la colitis o excluir afección al intestino delgado. Estos estudios proporcionan una definición relativamente rápida de la extensión, severidad y continuidad de la inflamación intestinal. Los estudios no son invasivos y pueden ser sensibles y específicos para detectar inflamación intestinal. Sin embargo, en ausencia de afección al intestino delgado no distinguen entre CU y EC.

Histología

Las características histológicas de la CU incluyen infiltrado inflamatorio y disrupción de la arquitectura glandular. La arquitectura glandular permite distinguir entre la CU y las enfermedades inflamatorias crónicas del intestino por un lado y la colitis infecciosa autolimitada [ver figura 3]. En la CU la alineación vertical (en tubo de ensayo) de las glándulas se distorsiona por la separación de las mismas causada por expansión de la lámina propia por linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y neutrófilos. Las glándulas en sí adquieren forma irregular, con frecuencia ramificada. El infiltrado de neutrófilos se localiza en la base de las criptas glandulares y se extiende hacia las criptas, produciendo abscesos. En la enfermedad más severa se destruye la capa epitelial, dejando ulceraciones sobre la lámina propia. Los cambios inflamatorios suelen ser superficiales, limitados por la muscularis de la mucosa. A pesar de los cambios superficiales severos, es rara la inflamación profunda, excepto en el caso de colitis fulminante. En la colitis fulminante las capas musculares se separan por ulceraciones inflamatorias que se expanden y adelgazan la pared intestinal hasta que queda como una hoja de papel, protegida solo por la serosa.

Figura 3a Cambios patológicos en la colitis ulcerativa

Figura 3b Cambios patológicos en la colitis ulcerativa

Figura 3c Cambios patológicos en la colitis ulcerativa

Al cicatrizar la mucosa las glándulas se acortan y adquieren forma irregular, con una lámina propia muy adelgazada. Los pólipos inflamatorios están compuestos de tejido vascular de granulación, con un epitelio colónico muy delgado. En la colitis inactiva existe distorsión de la arquitectura pero sin inflamación aguda (infiltrado de neutrófilos).

Tanto la inflamación aguda como la regeneración del epitelio del colon producen atipia celular que debe distinguirse de la displasia epitelial (transformación neoplásica). En la mucosa que se regenera el epitelio galndular puede adquirir forma irregular e hipercromasia, con depleción del moco apical típico. La estratificación de los núcleos y la pérdida de polaridad son manifestaciones de displasia.

ENFERMEDAD DE CROHN

La enfermedad de Crohn se diagnostica con base en criterios clínicos, endoscópicos, radiográficos e histológicos. En forma semejante a la CU, no existe un dato patognomónico. Las manifestaciones clínicas y los datos e historia, examen físico y laboratorio determinan el abordaje diagnóstico [ver tabla 1].

Manifestaciones clínicas

La EC constituye un proceso inflamatorio del tubo digestivo que se manifiesta por inflamación focal, asimétrica y transmural y que en ocasiones se acompaña de formación de granulomas. Contrario a la afección difusa, superficial (i.e., mucosa) y continua de la CU, la inflamación de la EC es más en parches y puede afectar cualquier segmento del tubo digestivo desde la boca hasta el ano. Además, la inflamación transmural de la EC causa complicaciones intestinales como estenosis y fístulas. ¹⁷ Aunque un dato característico de la EC es el hallazgo histológico de granulomas no caseosos, esto no es tan común como antes se pensaba (identificándose en solo el 30 por ciento de los pacientes) y no necesariamente hace el diagnóstico.

Debido a la capacidad de la EC para afectar cualquier segmento del tubo digestivo, su presentación es más heterogénea que la de la CU y se describe por la localización, magnitud, severidad y patrón de inflamación. La localización y patrón de inflamación tienden a permanecer constantes en cada individuo. ¹⁸ El espectro de patrón inflamatorio en la EC varía desde una inflamación superficial semejante a la encontrada en la CU hasta la formación de estenosis fibrosas y el desarrollo de afección penetrante (i.e., fístulas) que se acompañan de masas inflamatorias mesentéricas o abscesos perienterales. ¹⁹

Contrario a la CU, la EC no suele ser curable por cirugía [ver adelante, Tratamiento]. La resección intestinal y la anastomosis van seguidos siempre por recurrencia de la enfermedad en el sitio de anastomosis y el intestino proximal. Los segmentos del tubo digestivo más afectados por la EC son el íleon terminal y el ciego.

El patrón de EC puede ser muy variado [ver figura 4]. La presentación depende del sitio, extensión y severidad de la EC y de cualquier complicación intestinal o extraintestinal. El inicio suele ser crónico, aunque en ocasiones es agudo, con dolor abdominal severo, obstrucción intestinal o hemorragia. Debido a que la EC es transmural, suele presentarse con dolor abdominal causado por estimulación de los receptores de dolor localizados en la serosa y el peritoneo. El dolor abdominal cólico y posprandial es común y se asocia con diarrea, hemorragia rectal, evacuaciones nocturnas, fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de peso. Ocurren náusea y vómito cuando existen estenosis intestinales que producen obstrucción intestinal parcial o completa. La afección transmural con frecuencia se manifiesta en la región perianal como pliegues cutáneos, abscesos perirrectales o fístulas, pero también como una masa inflamatoria en el cuadrante inferior derecho. En los niños y adolescentes la presentación suele ser insidiosa, con pérdida de peso, detención del crecimiento o del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, artritis o fiebre de origen no determinado. Las lesiones de la piel, principalmente eritema nodoso, pueden preceder a los síntomas intestinales. Por último, pueden ocurrir megacolon tóxico y colitis infecciosa, como en la CU. ¹⁵

Figura 4

Afección clínica en la enfermedad de Crohn

En los estudios clínicos el instrumento más común para comparar la actividad de la enfermedad ha sido el Indice de Actividad para Enfermedad de Crohn (IAEC). ¹² Este deriva de medidas de síntomas individuales (v.gr., dolor abdominal, episodios de diarrea, bienestar general), datos clínicos (v.gr., peso corporal, masa abdominal, síntomas extraintestinales) y uso de agentes antidiarreicos. Cada factor se valora para alcanzar una calificación global entre 0 y 500 (en donde las calificaciones más altas indican mayor actividad). Sin embargo, debido a su complejidad y a la falta de discriminación entre los síntomas y la inflamación, el IAEC no se usa mucho en la práctica clínica. Los pacientes requieren de evaluaciones individualizadas de la severidad de su enfermedad según los síntomas de inflamación, obstrucción, fistulización, abscesos, complicaciones sistémicas y efecto sobre la calidad de vida. ^17,20

Ileítis y enfermedad ileocecal por Crohn El cuadro clínico más común en la enfermedad de Crohn consiste en dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, diarrea con o sin rectorragia, pérdida de peso, fiebre, calosfrío y diaforesis nocturna. El cuadro agudo puede simular apendicitis.

Enfermedad de Crohn del esófago, estómago y duodeno Con poca frecuencia las principales manifestaciones de la EC pueden simular reflujo gastroesofágico o enfermedad ulcerosa péptica. La pirosis, la disfagia, la náusea, la dispepsia, el dolor epigástrico, la saciedad temprana o el vómito posprandial típicamente acompañan otros síntomas de inflamación sistémica como fiebre, diaforesis nocturna o rectorragia.

Yeyunoileítis Otra forma relativamente poco común de presentación de la EC incluye diarrea, dolor abdominal tipo cólico y pérdida de peso. Los pacientes describen borgborismos relacionados con estenosis segmentarias que comprometen el paso del contenido intestinal. La diarrea es multifactorial y puede ser secundaria a malabsorción como consecuencia de enteritis o proliferación bacteriana en el intestino delgado proximal a la estenosis.

Colitis por Crohn La colitis por Crohn puede ser difícil de distinguir de la CU [ver tabla 1]. Alrededor del 15 por ciento de los casos de EC se limitan al colon. Los síntomas de diarrea, rectorragia y urgencia se superponen con los síntomas de CU. Sin embargo, la EC del colon se asocia más que la CU con manifestaciones perianales (pliegues cutáneos, abscesos perirrectales o fístulas) y el recto suele estar respetado (mientras que la CU siempre afecta el recto). En alrededor del 10 a 20 por ciento de los pacientes que presentan colitis la clasificación puede ser indeterminada si existe inflamación difusa o severa o inflamación focal dudosa.

Enfermedad de Crohn perianal La forma perianal de EC casi siempre acompaña a la afección del colon y comienza dentro de las criptas anales. Pequeñas fístulas que se originan en la unión anorrectal progresan a través o alrededor del esfínter anal y se presentan como abscesos perirrectales o fístulas [ver figura 5]. Con frecuencia el tejido perianal se hipertrofia y produce pliegues cutáneos que se diagnostican en forma equívoca como hemorroides. En ocasiones las manifestaciones perianales son las principales y en situaciones extremas el esfínter anal y el periné pueden deformarse en forma importante.

Figura 5

Cambios perianales en la enfermedad de Crohn

Examen físico

El examen abdominal en la EC puede caracterizarse por distensión abdominal y ruidos intestinales anormales en presencia de obstrucción intestinal. Son comunes el dolor en el área afectada y la presencia de una masa inflamatoria. Es importante examinar la región perianal y el recto en busca de abscesos, fístulas, pliegues cutáneos o una estenosis anal [ver tabla 1].

Los pacientes con EC tienen un padecimiento crónico y pueden presentar palidez y pérdida de peso. El examen ocular puede demostrar epiescleritis o uveítis. Son comunes las úlceras aftosas en la boca. En los casos extremos puede haber evidencia de alteraciones nutricionales (v.gr., queilosis, lengua atrófica). Al examen del sistema musculoesquelético destaca inflamación o eritema de las articulaciones grandes (v.gr., rodillas, tobillos, muñecas) o dedos en palillo de tambor. El examen de la piel puede revelar eritema nodoso o, con menos frecuencia, pioderma gangrenoso.

Estudios de imagen

Endoscopía La colonoscopía se ha convertido en el principal medio para diagnosticar EC. Las características endoscópicas incluyen cambios inflamatorios focales en el colon proximal y el íleon terminal, sin afección del recto. Son datos típicos las ulceras aftosas, lineales o irregulares con mucosa circundante normal [ver figura 6]. Las estenosis inflamatorias pueden impedir el examen endoscópico de los segmentos proximales del intestino. Pueden observarse seudopólipos inflamatorios, como en la CU. Los cambios polipoides o de masas inflamatorias son difíciles de distinguir de las masas neoplásicas y requieren de biopsia y estudio histológico. Pueden existir datos endoscópicos similares en el esófago, estómago o duodeno. Un aspecto importante del examen endoscópico es la capacidad de obtener muestras para la interpretación patológica.

Figura 6a Endoscopía en la enfermedad de Crohn	Figura 6b Endoscopía en la enfermedad de Crohn
Figura 6c Endoscopía en la enfermedad de Crohn	Figura 6d Endoscopía en la enfermedad de Crohn

Radiología Los estudios contrastados con bario son los más empleados para evaluar y confirmar la presencia de EC del intestino delgado y son útiles también para estudiar el tubo digestivo superior y el colon. En la enfermedad colónica los estudios con bario definen si existen complicaciones intestinales, como formación de estenosis o fístulas, que no se evalúan en forma adecuada con la endoscopía [ver figura 7]. Las características de la EC que se observan en el estudio con bario incluyen edema de la mucosa, ulceraciones aftosas y lineales, angostamiento asimétrico y estenosis, y separación de las asas adyacentes del intestino por engrosamiento mesentérico. Las alteraciones en la EC son focales y asimétricas, y las ulceraciones se localizan principalmente en el borde antimesentérico. Ocurre empedramiento típico de la mucosa cuando las ulceraciones lineales delimitan islas de mucosa residual normal. Es común encontrar formación de seudodivertículos o asas de intestino dilatadas proximales a las estenosis. Puede haber evidencia de comunicaciones fistulosas que conectan cualquier segmento afectado del intestino a otra asa, al mesenterio o a la vejiga, o que comunican el recto con la vagina o el periné.

Figura 7

Radiología en la enfermedad de Crohn

Los gamagramas de leucocitos marcados con indio o tecnecio pueden ayudar a definir la localización de la inflamación intestinal cuando no es posible realizar estudios con bario o estos no son concluyentes.

Otros estudios de imagen El examen de ultrasonido y la tomografía computada ayudan a evaluar la presencia de un absceso dentro de una masa inflamatoria o cuando existe fiebre, leucocitosis o dolor abdominal. El ultrasonido o la TC también están justificados para estudiar la posibilidad de hidronefrosis en el caso de una masa inflamatoria del cuadrante inferior derecho que pueda obstruir el uréter derecho. El ultrasonido transrectal, la TC y la IRM pueden ser adecuados para evaluar la afección perianal y del esfínter en los pacientes con dolor perianal o perirrectal.

Histología

Los datos patológicos en la EC reflejan el patrón de afección intestinal focal y asimétrico. La lesión histológica principal consiste en una úlcera aftosa [ver figura 8]. Estas lesiones comienzan como erosiones sobre agregados linfoides. Al extenderse la pequeña ulceración en forma lineal o transmural, los cambios histológicos incluyen un infiltrado de células inflamatorias mixto, agudo y crónico, en la mucosa, que consiste en linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos. Los abscesos de las criptas son frecuentes y los infiltrados inflamatorios suelen ser adyacentes al epitelio normal. Los granulomas no caseosos son virtualmente diagnósticos con el cuadro clínico apropiado y pueden identificarse en las biopsias de mucosa o en el tejido resecado, aunque no son indispensables para confirmar el diagnóstico de EC cuando se cuenta con una colonoscopía. Los granulomas pueden identificarse en muestra de mucosa de apariencia macroscópica normal.

Figura 8a Cambios patológicos en la enfermedad de Crohn

Figura 8b Cambios patológicos en la enfermedad de Crohn

Las muestras macroscópicas de intestino resecado demuestran cambios inflamatorios transmurales que se extienden de la mucosa hacia la serosa (que está hiperémica y con grasa mesentérica adherida). En ocasiones puede haber afección paradójica de las capas profundas de la pared intestinal, con agregados linfoides sobre un epitelio de apariencia normal. La fibrosis submucosa, las ulceraciones profundas y las fístulas comunican las asas intestinales entre sí o con el mesenterio adyacente.

Serología

La anemia es común en la EC. Puede ser multifactorial, causada por deficiencias de hierro, vitamina B12 o ácido fólico, o como complicación de una enfermedad crónica. El nivel de ferritina en suero refleja las reservas de hierro en la EIII. Es común la leucocitosis, dependiendo de la severidad de la inflamación y de la presencia de complicaciones supurativas. La trombocitosis también es frecuente y se relaciona con inflamación o deficiencia de hierro. El aumento en la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva refleja una reacción de fase aguda inespecífica. Las alteraciones de los electrolitos dependen de la severidad de la diarrea y de la deshidratación. La concentración de albúmina en suero suele estar disminuida por desnutrición y pérdidas enterales de proteínas. Con la pérdida severa de peso y la malabsorción puede existir prolongación de los tiempos de coagulación por deficiencia de vitamina K. El examen de orina con frecuencia muestra cristales de oxalato de calcio.

En los pacientes con diarrea los exámenes cuantitativos de las heces pueden evaluar leucocitos fecales (que confirman diarrea inflamatoria), el volumen de las heces y la grasa en las mismas. La presencia de anticuerpos anti-Sacharomyces cerevisiae (ASCA) en el suero es muy específica para la EC, ⁹ aunque la sensibilidad del estudio es de solo el 30 por ciento [ver tabla 1].

Diagnóstico diferencial

Debe pensarse en EIII en cualquier paciente con rectorragia o diarrea. La identificación de leucocitos fecales es la forma más simple de distinguir un proceso intestinal inflamatorio. Otras causas de sangrado rectal incluyen hemorroides, divertículos, neoplasias y colitis isquémica. La diarrea tiene un amplio diagnóstico diferencial. La principal enfermedad diarreica crónica a distinguir de la CU o al EC es el síndrome de colon irritable. El síndrome de colon irritable nunca se asocia con rectorragia y los síntomas nocturnos son poco comunes. La presencia de sangre oculta en heces o leucocitos fecales excluye este diagnóstico.

Si existe sangrado macroscópico u oculto está justificado realizar una evaluación endoscópica. Debe pensarse en cáncer de colon en los pacientes mayores de 50 años, mientras que los pacientes más jóvenes sufren más hemorroides o fisuras anales. Los antinflamatorios no esteroides (AINE) con frecuencia inducen colitis y pueden contribuir a la colitis isquémica en personas mayores. En los ancianos la colitis isquémica se presenta en forma aguda con eventos precipitantes como la deshidratación y la insuficiencia cardiaca. El examen endoscópico demuestra hemorragia focal o ulceración mucosa en los segmentos del colon sigmoides o en el ángulo esplénico. La hemorragia diverticular suele ser profusa y no dolorosa; sin embargo, algunos pacientes, en especial los ancianos que reciben AINE, pueden tener hemorragia rectal menos importante originada de un segmento de colon sigmoides inflamado asociado con diverticulosis.

La diarrea inflamatoria puede ser infecciosa o no infecciosa. La colitis infecciosa puede ser secundaria a bacterias invasoras como Salmonella, Shigella, Campylobacter y E. coli hemorrágica. La mayoría de estas infecciones son agudas y autolimitadas, y deben tenerse en cuenta sólo en pacientes que se estudian por primera vez y que acuden con diarrea sanguinolenta y fiebre. La CU y la EC suelen iniciar en forma insidiosa en un periodo de semanas. La colitis por Clostridium difficile puede simular CU y ser más crónica que otras infecciones, durando semanas. ²¹ En los huéspedes inmunocompetentes las infecciones virales o parasitarias rara vez simulan una CU. Una excepción es la amibiasis, que puede asociarse con síntomas agudos o subagudos y que suele diagnosticarse con un examen en fresco de las heces en busca de ambas móviles y por las ulceraciones focales típicas (en botón) en el colon.

Se sabe que las infecciones intercurrentes y la diarrea del viajero pueden iniciar recaídas de EIII. ^3,14 Al iniciar o en los casos de exacerbación debe investigarse una infección enteral agregada. ²¹

Tratamiento

El tratamiento de la CU o la EC se basa en la localización, extensión y severidad de la enfermedad, así como la respuesta previa al tratamiento. ^13-17 La evaluación comienza con una revisión integral de la historia del paciente, los síntomas actuales y las complicaciones de la enfermedad, del tratamiento o de ambos. Deben buscarse factores que contribuyan a las exacerbaciones de la actividad o a la falta de respuesta el tratamiento, como medicamentos concomitantes (v.gr., AINE, antibióticos), infecciones intercurrentes (v.gr., C. difficile), cambios en la menstruación y cambios en la dieta o estilo de vida (incluyendo en el tabaquismo). Existen más semejanzas que diferencias en el tratamiento de la CU y de la EC; sin embargo, las diferencias son muy importantes. A continuación se analizan los principios comunes de manejo de las EIII y después se describe en forma separada los detalles de tratamiento de cada uno de los padecimientos.

Agentes antinflamatorios

Aminosalicilatos Los aminosalicilatos son el tratamiento principal para la CU^13,16 y la EC¹⁷ leve a moderada. Estos agentes se han usado desde hace mucho y se han estudiado en forma muy amplia en evaluaciones clínicas tanto de CU^22,23 como de EC. ^17,24 La sulfasalazina, el aminosalicilato prototipo [ver figura 9], fue desarrollado para administrar un agente antibacteriano (sulfapirina) y un agente antinflamatorio (ácido 5-aminosalicílico [5-ASA], mesalamina o mesalazina) a los tejidos conectivos. En la actualidad se sabe que la sulfasalazina permanece intacta en el estómago y el intestino delgado, con absorción enteral mínima. ²⁵ Al alcanzar el colon, la unión azo entre la sulfapiridina y el 5-ASA es rota por las bacterias del colon. La sulfapiridina liberada se absorbe casi en su totalidad en el colon y sufre metabolismo hepático y excreción renal subsecuente. Por el contrario, el 5-ASA liberado en el colon se absorbe poco y se elimina principalmente en las heces. Por lo tanto, la sulfasalazina sirve principalmente para llevar 5-ASA al colon.

Figura 9

Estructura de la sulfasalazina

La molécula de 5-ASA, mesalazina, es responsable de los beneficios terapéuticos, mientras que la sulfapiridina causa la mayoría de los efectos adversos atribuidos a la sulfasalazina. ²⁵ Estos atributos han causado el desarrollo de una serie de aminosalicilatos sin sulfas dirigidos a sitios específicos a lo largo del tubo digestivo, ²⁶ con la suposición de que los efectos del 5-ASA son tópicos (i.e., mucosos) y no sistémicos, y que la molécula activa requiere ser transportada al sitio de inflamación intestinal [ver tabla 3].

Tabla 3  Preparaciones de aminosalicilato en el tratamiento de la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn

Preparación  Fórmula Administración Dosis  A g e n t e s O r a l e s Unión azo  Sulfasalazina   (Azulfidina, 500 mg) Transportador sulfapiridina  Colon     3-6 g/día (agudo) 2-4 g/día  (mantenimiento)  Olsalazin   (Dipentum,      250 mg) Dímero ácido  5-aminosalicílico Colon   1-3 g/día      Balsalazida   (Colazida,     *750 mg) Transportador aminofenzoil-alanina Colon   6 g/día     Liberación retardada  Mesalamina   (Ascol,      400   mg,     800 mg*) Eudragit S (pH 7) Ileon distal – colon   2.4-4.8 g/día (agudo) 0.8-4.8 g/día (mantenimiento)   (Claversal,*      Mesalal,*    * 250 mg,        500 mg) Eudragit L (ph 6) Ileon – colon 1.5-3.0 g/día  (agudo) 0.75-3.0 g/día  (mantenimiento) Liberación sostenida  Mesalamina   (Pentasa,     250 mg,     500 mg,    1,000 mg*)    Gránulos de etilcelulosa    Estómago – colon      2-4 g/día (agudo)  1.5-4.0 g/día (mantenimiento) A g e n t e s r e c t a l e s  Supositorios de mesalamina  (Rowasa, 400 mg,*500 mg,1,000 mg*)   __    Recto 1.0-1.5 g/día (agudo) 500-1,000  mg/día (mantenimiento) Enema de mesalamina (Rowasa, 1 g,* 4g)  Suspensión de 60 ml, 100 ml Recto – ángulo esplénico   1-4 g/día (agudo) 1 g qd-1 g tiw (mantenimiento) *No disponible en los EUA.

La sulfasalazina y la mesalazina tienen múltiples efectos antinflamatorios, incluyendo inhibición de la cascada del ácido araquidónico a lo largo de las vías de cicloxigenasa, lipoxigenasa y del FAP. ²⁵ Además, los aminosalicilatos son inhibidores de la producción de radicales libres del oxígeno y depuradores de radicales libres. También inhiben la función de linfocitos y monocitos y la producción de inmunoglobulinas por las células plasmáticas. Se ha demostrado que la sulfasalazina inhibe la producción de IL-1 y el factor nuclear kB. ²⁷ Los efectos adversos de la sulfasalazina son comunes y se relacionan principalmente con las concentraciones de sulfapiridina en plasma. ^25,28 Los efectos adversos (v.gr., náusea, vómito, malestar, anorexia, dispepsia y cefalea) se relacionan con la dosis. Por el contrario, las reacciones de hipersensibilidad (v.gr., erupción cutánea, fiebre, anemia hemolítica, agranulocitosis, hepatitis, neumonitis por hipersensibilidad, pancreatitis y empeoramiento de la colitis) son independientes de la dosis. Se han observado alteraciones reversibles en los espermatozoides y malabsorción de folatos relacionados al uso de sulfasalazina.

La mesalamina tiene relativamente menos efectos adversos o toxicidad relacionada a la dosis. ²⁸ Se han reportado reacciones idiosincráticas (v.gr., pancreatitis, nefritis y empeoramiento de la colitis). El 80 por ciento de los pacientes incapaces de tolerar la sulfasalazina pueden tolerar un producto 5-ASA no sulfa. La diarrea es una complicación única y relacionada con la dosis de la olsalazina.

La sulfasalazina y los aminosalicilatos orales son igualmente eficaces para el tratamiento de la CU leve a moderada. ^16,23 Los aminosalicilatos orales son eficaces para la colitis tanto proximal como distal y la mesalamina tópica trata en forma eficaz la colitis distal cuando la fórmula llega hasta el límite proximal de la afección. ²⁹ La prevención de recaídas en la CU y la prolongación de las remisiones son las principales indicaciones para usar los aminosalicilatos. ^13,16

La eficacia de la sulfasalazina en la CU es menos definitiva y más dependiente de la localización de la enfermedad. La sulfasalazina se usa con frecuencia como tratamiento de mantenimiento para pacientes con EC inactiva. ^13,17 Se ha demostrado la eficacia de la mesalamina, en dosis superiores a 3 g/día, en estudios clínicos de EC activa y en la prevención de las recaídas médicas y posoperatorias. ^13,17,25

Esteroides Los esteroides constituyen el tratamiento principal para la CU y EC moderada, severa y fulminante. Sin embargo, no son eficaces para mantener remisiones de la enfermedad. ¹³ El mecanismo de acción de los esteroides es multifactorial en las EIII y semejante a su mecanismo de acción en otras enfermedades inflamatorias. Los esteroides pueden administrarse en sitios específicos en el tubo digestivo para aumentar su eficacia y minimizar sus efectos sistémicos. ²⁶ Los esteroides orales son el tipo principal de tratamiento para la CU con severidad moderada. ^13,16 Se administra prednisona, en dosis de 20 a 60 mg/día una vez al día o en dosis divididas cada 6 horas. En la mayoría de los casos la dosis óptima es de 40 mg/día y los efectos adversos tienden a ocultar el mayor beneficio si se aumenta la dosis. Para la colitis distal activa es útil la administración rectal (i.e., tópica) de esteroides de absorción sistémica (v.gr., hidrocortisona) y esteroides de metabolismo rápido (v.gr., budesonide), también se usa para la colitis severa como adyuvante a los esteroides parenterales. ^13,16 Los esteroides parenterales son la base del tratamiento en pacientes hospitalizados con CU severa o fulminante. No son eficaces para prevenir recaídas de la CU inactiva. ^13,16

Los esteroides también son el tratamiento principal en la EC moderada a severa. ¹⁷ Existen fórmulas de liberación retardada para administrar esteroides tópicamente activos en sitios específicos en la EC. ²⁶ Las fórmulas de liberación controlada de budenoside (no disponibles en la actualidad en los Estados Unidos) tratan con eficacia la EC ileocecal con casi el mismo beneficio que la prednisona sistémica. Sin embargo, en forma semejante a la experiencia con esteroides orales, ³⁰ el budenoside en dosis bajas no es útil para prevenir recaídas en la EC.

Agentes inmunomoduladores

Cada vez se emplean más los agentes inmunomoduladores en la inducción y mantenimiento de la remisión en la CU y la EC. ^31,32

Azatioprina y 6-mercaptopurina La azatioprina (AZA) y la 6-mercaptopurina (6-MP) se han usado para tratar la EIII por más de 25 años. La azatioprina se absorbe con rapidez y se convierte a 6-MP, que después es metabolizada a ácido tioinosínico, un inhibidor de la síntesis de los ribonucleótidos de pruina y de la proliferación celular. ³¹ Se supone que la inhibición de linfocitos de vida larga es la responsable del retraso de 3 a 6 meses en su acción. Se ha detectado un polimorfismo genético en la enzima (tiopurina metiltransferasa) que metaboliza los análogos de purina a 6-tioguanina. ³¹ Uno de cada 300 individuos no tiene esta enzima y es susceptible a un mayor acúmulo de metabolitos de tioguanina y a supresión de la médula ósea.

La azatioprina y la 6-MP suelen ser bien toleradas. La pancreatitis es relativamente común, ocurriendo en el 3 a 15 por ciento de los pacientes. Suele ocurrir dentro de las primeras semanas de tratamiento y se resuelve al suspender el fármaco sin secuelas. Otros efectos adversos potenciales incluyen fiebre, náusea, erupción cutánea y hepatitis. La supresión de la médula ósea (en especial leucopenia) se relaciona con la dosis y puede ser tardía, requiriendo de vigilancia de las citologías hemáticas a largo plazo. Cada vez hay un mayor consenso respecto a la utilidad y seguridad de estos agentes durante el embarazo y lactancia. ³³ Estudios controlados con azatioprina y series no controladas con 6-MP apoyan el uso de los análogos de purina como tratamiento de mantenimiento de la CU. ^13,16 En forma semejante, la azatioprina y la 6-MP son eficaces en la EC activa, aunque se sabe que se requerirá tratamiento por largo plazo (i.e., 3 a 6 meses) para evaluar la eficacia. Más del 50 por ciento de los pacientes con EC activa mejorarán después de 4 meses de tratamiento con azatioprina (2.0 a 2.5 mg/kg/día) o 6-MP (1.0 a 1.5 mg/kg/día). ^34,35 La azatioprina y la 6-MP también son útiles como agentes ahorradores de esteroides, que pueden usarse para tratar fístulas y enfermedad perianal. ¹⁷ Debido a su inicio de acción tardía, se usan con más frecuencia para mantener la remisión o como ahorradores de esteroides.

Ciclosporina La ciclosporina ha dado resultados dramáticos para el manejo de la EIII aguda y severa, pero persiste la controversia respecto a su utilidad a largo plazo. ^31,32 La ciclosporina es un potente inhibidor de las células T a través de la inhibición de múltiples citocinas, incluyendo IL-2, interferón gama y FNT-a. La ciclosporina tiene un inicio de acción más rápido que la azatioprina o la 6-MP.

La ciclosporina intravenosa se administra en forma de infusión continua en dosis de 2 a 4 mg/kg/día. ^16,36 La correlación entre los niveles en sangre y la respuesta (o toxicidad) es mala. El angosto margen terapéutico y los aspectos de seguridad siguen siendo obstáculo para que la ciclosporina pueda usarse fuera de centros con experiencia en trasplantes. ³⁶ Los principales efectos tóxicos incluyen nefrotoxicidad e infecciones oportunistas. La nefrotoxicidad puede manifestarse como hipertensión o elevación en el nitrógeno de urea en sangre y los niveles de creatinina. Se ha descrito un aumento en el riesgo de infecciones oportunistas, incluyendo neumonía por Pneumocystis carinii (NPC). Se recomienda la profilaxis contra NPC con trimetoprim-sulfametoxazol para los pacientes que reciben ciclosporina aunada a dosis altas de esteroides. ³⁶

El principal uso de la ciclosporina en la EIII es para tratar a pacientes hospitalizados con CU severa que no responden a los esteroides orales o intravenosos. El 50 a 80 por ciento de los pacientes con CU severa y refractaria responden a corto plazo. ³⁶ El pronóstico a largo plazo es más dudoso. Alrededor del 40 a 50 por ciento de los pacientes que responden a la ciclosporina evitan la colectomía, y más del 60 por ciento obtienen beneficios a largo plazo cuando cambian a azatioprina o 6-MP. ³⁶ La ciclosporina se ha usado también para tratar EC refractaria a esteroides y con fístulas. ³¹ Los beneficios se logran principalmente con la ciclosporina intravenosa. Los estudios con ciclosporina oral para mantenimiento en EC no han demostrado beneficios, quizá por su absorción escasa y variable.

Metotrexate El metotrexate inhibe la dehidrofolato reductasa, impidiendo la síntesis de ADN. Sus propiedades antinflamatorias parecen relacionarse con la inhibición de IL-1. ³⁷ No se ha definido una respuesta dependiente de dosis en la EIII; sin embargo, existen evidencias que favorecen su administración parenteral y no oral. ³⁷ La supresión de la médula ósea y la fibrosis hepática son poco comunes cuando se vigilan las biometrías hemáticas y las enzimas hepáticas. Muchos efectos adversos comunes (v.gr., náusea, vómito y diarrea) pueden reducirse con los suplementos con ácido fólico. El metotrexate está contraindicado durante el embarazo.

En la EC, alrededor del 40 por ciento de los pacientes dependientes de esteroides pueden suspenderlos en forma gradual en 16 semanas utilizando metotrexate en dosis de 25 mg semanal por vía intramuscular o subcutánea. ³⁸ El metotrexate no se ha evaluado lo suficiente en el tratamiento de mantenimiento de la EC. Existen muy pocas evidencias que apoyen el uso de metotrexate en CU.

Agentes antibióticos

El tratamiento antibiótico se ha empleado en diversos escenarios clínicos de EIII. Aunque no se ha demostrado que los antibióticos tengan un papel terapéutico específico en la CU, la mayoría de los hospitales continúan aceptando el uso de antibióticos de amplio espectro como componentes del tratamiento intensivo intravenoso de la colitis fulminante y el megacolon tóxico. ^15,39 Los antibióticos también son eficaces para tratar la inflamación del muñón después de la anastomosis ileoanal en la CU. ⁴⁰

En la EC leve a moderada el metronidazol, en dosis de 20 mg/kg/día, tiene una eficacia comparable a la sulfasalazina y superior al placebo. ^13,17 El metronidazol es eficaz para el tratamiento de la EC perianal y reduce la posibilidad de recaídas por EC después de la resección intestinal. En diversos estudios, la ciprofloxacina ha sido comparable a la mesalamina para la EC leve a moderada⁴¹ y, combinada con metronidazol, para la afección ileal y perianal de la EC. ⁴² Las combinaciones de tratamientos antibacterianos para la EC no han dado resultados constantes tanto en enfermedad activa como en el tratamiento de mantenimiento.

Agentes biológicos

Hemos iniciado una nueva era de posibles terapéuticas para la EIII. Los mensajeros celulares, incluyendo las citocinas, quimocinas y moléculas de adhesión, ofrecen blancos novedosos para su inhibición y estimulación con objeto de regular las respuestas inmunoinflamatorias que se encuentran exageradas en la EIII. ⁴³

El infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido al FNT-a, fue el primer agente biológico autorizado por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la EC. En estudio doble ciego con dosis variables encontró que la infusión de 5 mg/kg de infliximab causó mejoría clínica en el 80 por ciento de los pacientes con EC refractaria a esteroides, aminosalicilatos, antibióticos, azatioprina y 6-MP. Casi la mitad de los pacientes con EC lograron una remisión que duró alrededor de 8 a 12 semanas. ⁴⁴ La reinfusión de infliximab en intervalos de 8 semanas mantuvo la respuesta hasta por 44 semanas. El infliximab, administrado en 3 dosis de 5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas, indujo respuesta clínica en alrededor del 50 por ciento de las fístulas refractarias por EC durante alrededor de 12 semanas. En general es un medicamento seguro, con efectos adversos comunes semejantes a los del placebo. ⁴⁵ Son eventos adversos característicos el desarrollo de anticuerpos antiquiméricos humanos y de anticuerpos anti-ADN en alrededor del 10 por ciento de los pacientes tratados. Se ha observado hipersensibilidad tardía (v.gr., reacciones semejantes a enfermedad del suero) en pacientes retratados después de un espacio largo entre las dosis, pero no en pacientes que reciben tratamiento continuo en intervalos de 8 semanas. Se ha detectado también un pequeño riesgo de linfoma en los estudios iniciales con infliximab.

Se requieren estudios adicionales para evaluar las estrategias óptimas para el tratamiento de mantenimiento con estos agentes en la EC y la CU. También se investigan otras estrategias para inhibir el FNT en la EIII.

Otros agentes

El papel protector del tabaquismo contra el desarrollo de la CU ha originado estudios que utilizan nicotina como tratamiento adyuvante. A pesar de cierto éxito, los parches de nicotina no han demostrado ser tan eficaces como los aminosalicilatos para inducir o mantener remisiones. La nicotina no es un tratamiento demostrado para la CU, pero puede ser útil como adyuvante en el pequeño grupo de pacientes que desarrollan CU al dejar de fumar.

La mejoría paradójica en la colitis y manifestaciones extraintestinales de la EIII durante el tratamiento con heparina para las trombosis venosas ha sugerido la investigación de un posible papel terapéutico de la heparina en la EIII. ⁴⁶ Aunque la heparina tiene actividad antinflamatoria y parece ser bien tolerada en la CU activa, aún no se determina si la heparina o la heparina de bajo peso molecular constituye una opción terapéutica para la EIII.

Tratamiento nutricional

Las hipótesis sobre la importancia de los antígenos intraluminales de la dieta en la estimulación de las respuestas inmunes de la mucosa han originado la investigación de tratamientos nutricionales para la EIII. ^1,47 La manipulación dietética no ha sido eficaz para la tratar la CU, pero los pacientes con EC activa responden a varias medidas nutricionales. ⁴⁷ El reposo del intestino y la nutrición parenteral total (NPT) son tan eficaces como los esteroides para inducir remisiones a corto plazo en la EC activa. De modo alterno, la nutrición enteral en forma de preparaciones elementales o con base en péptidos es tan eficaz como los esteroides o la NPT. Se ha propuesto que las dietas elementales pueden proporcionar al intestino delgado nutrientes (v.gr., glutamina) indispensables para el crecimiento celular evitando al mismo tiempo las complicaciones relacionadas con la NPT. A pesar de su eficacia en la EC activa, ni la nutrición enteral ni la parenteral mantienen las remisiones. Las dietas poliméricas líquidas tienen mejor sabor y son menos costosas que las dietas elementales, pero su eficacia es motivo de controversia.

Los ácidos grasos omega-3 inhiben la síntesis de leucotrieno B4 y, en dosis altas, tienen una eficacia moderada en la CU refractaria o como terapia de mantenimiento. ⁴⁸ Recientemente se ha reportado que una preparación oleosa de pescado con capa entérica es eficaz como mantenimiento en la EC⁴⁹ y puede eventualmente constituir una opción terapéutica en la EIII. ⁵⁰

Per se, la EIII no es un factor de riesgo para intolerancia a la lactosa. Las dietas sin lactosa deben limitarse a los pacientes con deficiencia demostrada de lactasa. El consumo de otros carbohidratos de escasa absorción, como sorbitol, grasas y sustitutos de grasa (v.gr., olestra) puede causar meteorismo, flatulencia o diarrea.

Tratamiento de apoyo

Muchos síntomas de EIII no se relacionan con inflamación activa y pueden tratarse sin agentes antinflamatorios. El manejo de síntomas como dolor y diarrea es tan importante para el bienestar del paciente como el tratamiento de la inflamación de la mucosa. Estos enfoques deben individualizarse de acuerdo con los síntomas y estado clínico del enfermo.

El síndrome de intestino irritable es común en la población general y tiene la misma prevalencia en los pacientes con EIII. ²¹ Es importante la historia dietética para identificar los alimentos que contribuyen a los síntomas digestivo. Alrededor de la mitad de los pacientes con EIII usan tratamiento complementario. ⁵¹ La revisión cuidadosa del uso de vitaminas, suplementos nutricionales, fibra, agentes homeopáticos y hierbas por parte del paciente ayudará a identificar factores que contribuyen a los cambios en los hábitos intestinales. Muchos pacientes con EIII sufren síndrome de colon irritable concomitante. Aunque la tensión diaria habitual no influye en la actividad inflamatoria de la EIII, muchos pacientes reportan que el estrés con frecuencia precede un empeoramiento de los síntomas. Los antiespasmódicos, principalmente los agentes anticolinérgicos (v.gr., diciclomina, bromuro de clidinidio, hiosciamina, propantelina y alcaloides de la belladona) son útiles para el dolor tipo cólico del síndrome de colon irritable que acompañan a la CU y la EC. En forma semejante, las preparaciones antidiarreicas (v.gr., difenoxilato, loperamida y codeína) pueden utilizarse para disminuir la frecuencia de las evacuaciones y la urgencia rectal en la CU y la EC leve a moderada. ⁵² Deben evitarse los agentes antimotilidad en la enfermedad severa o fulminante por el riesgo de inducir megacolon tóxico.

No existe un perfil de personalidad que predisponga a la EIII ni tampoco sirven los sedantes, ansiolíticos, antidepresivos o antipsicóticos administrados de rutina. En general, los tratamientos psicofarmacológicos se reservan para casos específicos, después de consultar con un psiquiatra.

En forma semejante, rara vez se requiere de analgesia narcótica para tratar la EIII. El dolor en la CU es causado por irritabilidad y espasmo muscular o por inflamación transmural. La irritabilidad y el espasmo muscular se tratan con antiespasmóticos, mientras que la inflamación transmural se maneja con tratamiento antinflamatorio específico. La inflamación transmural o las estenosis pueden causar dolor abdominal en la EC; sin embargo, debido a la naturaleza crónica de la enfermedad, deben evitarse los analgésicos con potencial de adicción. Deben hacerse intentos por disminuir la inflamación y tratar la irritabilidad con antiespasmódicos o analgésico no adictivos.

Con frecuencia se emplean AINE con o sin receta médica. Se sabe que son un factor que exacerba la actividad de la EIII, ⁵³ y contribuyen a que la enfermedad sea refractaria al manejo. ²¹ Las artralgias deben tratarse sin AINE (v.gr., con acetaminofén) para evitar el riesgo de exacerbar la EIII o provocar enfermedad refractaria.

Los pacientes con EC con frecuencia tienen mayor diarrea después de la resección intestinal, lo que se relaciona con la longitud de intestino resecado.⁵² La malabsorción de sales biliares que complica la resección de menos de 100 cm puede tratarse con colestiramina o agentes que secuestran sales biliares. Las resecciones más amplias provocan esteatorrea que se maneja con dieta baja en grasas.

COLITIS ULCERATIVA

El tratamiento de la colitis ulcerativa dependerá de la extensión de la colitis, la severidad, las complicaciones y la respuesta de cada paciente a tratamientos previos.

Proctitis ulcerativa

Tratamiento de inducción Los aminosalicilatos tópicos son los medicamentos tópicos más eficaces para la CU distal. ⁵⁴ Puede administrarse una dosis diaria de 1 a 4 g en forma de enema, supositorio o espuma. Los esteroides tópicos (como enema, supositorio o espuma) constituyen una alternativa aceptable a la mesalamina. Las preparaciones en espuma son más fáciles de retener y se toleran mejor.

Los aminosalicilatos orales pueden usarse para tratar los síntomas leves a moderados de proctitis, pero son menos eficaces que las terapias tópicas. ⁵⁵ La sulfasalazina, 2 a 6 g/día en dosis divididas, es el aminosalicilato con mejor relación costo-eficacia; sin embargo, la intolerancia a las sulfas, las reacciones tóxicas o las alergias pueden comprometer el tratamiento. La mesalamina, olsalazina o balazida son preferibles para los pacientes con historia de alergia a sulfas o que desarrollan efectos adversos.

El tratamiento de inducción se continúa hasta que el paciente esté asintomático. Pueden requerirse 4 a 12 semanas para lograr una respuesta completa.

Tratamiento de mantenimiento El tratamiento de mantenimiento está indicado para la mayoría de los pacientes con colitis distal; sin embargo, las recidivas leves o poco frecuentes pueden tratarse por razón necesaria. La continuación del tratamiento de inducción, excluyendo los esteroides, es la forma más eficaz de terapia de mantenimiento. Los supositorios o enemas de mesalamina pueden continuarse en forma diaria o reducirse de modo gradual a cada tercer o cuarto día. Se agrega un aminosalicilato oral cuando los pacientes continúan sufriendo recaídas durante los intentos de disminuir el tratamiento tópico o suspender los esteroides tópicos.

Colitis izquierda

Tratamiento de inducción Para la enfermedad leve a moderada los enemas de mesalamina son el tratamiento más eficaz para la colitis izquierda, usando los enemas de esteroides como alternativa. ⁵⁴ Los aminosalicilatos orales también son eficaces y suele observarse mejoría en 2 a 4 semanas. ⁵⁶ En general, los diferentes aminosalicilatos orales son equivalentes. ²³

Los pacientes con enfermedad moderada a severa y aquellos en los que los aminosalicilatos tópicos y orales han fracasado se tratan en forma externa con esteroides orales para inducir remisión, en forma semejante a los pacientes con colitis extensa (ver adelante). La colitis izquierda severa, al igual que la colitis extensa, requiere de hospitalización y tratamiento con esteroides sistémicos.

Tratamiento de mantenimiento El tratamiento de inducción se continúa hasta que se logra la remisión clínica (i.e., evacuaciones normales sin sangre, urgencia, tenesmo o incapacidad para eliminar los flatos). Ni los esteroides orales ni tópicos son eficaces para mantener las remisiones. Los pacientes que mejoran con la mesalamina rectal pueden continuar con tratamiento tópico o cambiarse a tratamiento oral. La combinación de mesalamina oral y tópica tiene ventajas sobre una sola forma aislada. ⁵⁷ Si los pacientes recaen con un aminosalicilato oral la dosis debe aumentarse hasta 4.8 g de mesalamina. En estos casos puede ser necesario el tratamiento de mantenimiento con mesalamina tópica.

Después del tratamiento inductivo con enemas de esteroides los pacientes deben cambiar a un aminosalicilato oral, reduciendo el tratamiento tópico. Los pacientes que requieren esteroides sistémicos deben recibir un aminosalicilato oral, con o sin mesalamina tópica.

Colitis extensa (pancolitis)

Tratamiento de inducción en la enfermedad leve a moderada El tratamiento con aminosalicilatos orales es el principal para los pacientes externos con colitis extensa leve a moderada, y el manejo debe suplementarse con mesalamina o esteroides tópicos. ¹⁶ La dosis de aminosalicilatos orales es más importante que la fórmula específica. ²³ Pueden esperarse tasas de respuesta hasta del 80 por ciento al usar 4 a 6 g de sulfasalazina o 2.0 a 4.8 g de mesalamina. El tratamiento se continúa hasta que se logra la remisión clínica (i.e., evacuaciones normales sin sangre o urgencia rectal). En ausencia de una respuesta completa la dosis de aminosalicilato debe aumentarse hasta 4.8 g de mesalamina. Puede agregarse un antiespasmódico o antidiarreico para tratar los cólicos abdominales o la diarrea leve.

En ausencia de respuesta o si existe empeoramiento se agregan esteroides (prednisona 40 a 60 mg/día). Una vez que el paciente ha alcanzado la remisión clínica, en general en 2 a 4 semanas, los esteroides se disminuyen en forma progresiva según la evolución. La dosis de prednisona puede disminuirse alrededor de 5 mg cada semana hasta que la dosis se reduce a 20 mg/día. Por debajo de 20 mg/día el esquema de reducción es de 2.5 a 5 mg cada 1 a 2 semanas. El tratamiento con aminosalicilato se continúa mientras se reducen los esteroides.

La azatioprina y la 6-MP son agentes ahorradores de esteroides eficaces para los pacientes que responden al tratamiento pero que son incapaces de suspender del todo los esteroides a pesar de dosis óptimas de un aminosalicilato. ¹⁶ Los beneficios terapéuticos tardan 3 a 6 meses en aparecer y durante este tiempo los esteroides se mantienen a la menor dosis necesaria para prevenir la recurrencia de los síntomas. Está indicado administrar suplementos con calcio y vitamina D durante el tratamiento esteroideo para evitar enfermedad metabólica ósea. La menor densidad ósea constituye una indicación para adicionar al tratamiento un bifosfonato, sustitución de estrógenos en mujeres posmenopáusicas o calcitonina. ⁵⁸

Tratamiento de inducción en enfermedad moderada a severa La pérdida de peso significativa, la fiebre, las manifestaciones extraintestinales incapacitantes, la diarrea nocturna importante, la anemia severa y la progresión de los síntomas a pesar del tratamiento como externo con esteroides y aminosalicilatos son indicaciones de hospitalización. La dieta baja en residuos con suficientes proteínas y calorías para contrarrestar la influencia catabólica de la inflamación y los esteroides minimizarán los cólicos abdominales y la diarrea. Los antiespasmódicos y antidiarreicos deben usarse con precaución, vigilando empeoramiento de los síntomas.

Los esteroides intravenosos están indicados para los pacientes graves con fiebre, hipotensión ortostática, evidencia de deshidratación, más de 10 a 12 evacuaciones diarias, hemorragia rectal que requiera transfusión, depleción de proteínas o evidencia de dolor o distensión abdominal. ¹⁶ Deben instituirse medidas de reanimación para corregir los desequilibrios de líquidos y electrolitos. Cuando existe hemorragia activa están indicadas transfusiones para mantener el hematocrito por arriba del 30 por ciento. Los anticolinérgicos, antidiarreicos y analgésicos narcóticos están contraindicados para prevenir mayor dilatación del colon y enmascaramiento de signos peritoneales en pacientes tratados con esteroides. ¹⁵

Un esquema de esteroides intravenosos intensivo consiste en prednisolona (40 a 60 mg/día), metilprednisolona (32 a 48 mg/día) o hidrocortisona (300 a 400 mg/día), administrados en dosis dividida o como infusión continua. ^15.39 Pueden administrarse también enemas de esteroides (v.gr., hidrocortisona, 100 mg) en forma conjunta para disminuir la urgencia o tenesmo rectal. Los aminosalicilatos orales deben suspenderse porque sus efectos antinflamatorios son leves (comparando con los esteroides en dosis altas) y pueden provocar intolerancia; en casos raros el 5-ASA puede empeorar la colitis.

Si la condición del paciente no mejora en 5 a 7 días de tratamiento esteroideo intravenoso la posibilidad de mejoría es pequeña, ⁵⁹ y el paciente debe considerarse candidato para cirugía o tratamiento adyuvante con ciclosporina (ver adelante). Cuando los signos vitales se normalizan, el hematocrito se estabiliza y las evacuaciones son formadas y sin sangre o urgencia bajo una dieta pobre en residuos, el paciente puede cambiar a un esquema de medicamentos por vía oral. Se reanuda el tratamiento con aminosalicilato y los esteroides intravenosos se pasan a vía oral.

El tratamiento con ciclosporina intravenosa puede constituir un avance importante en el tratamiento de la CU severa. Sin embargo, el uso de la ciclosporina debe ser administrado por los clínicos con experiencia en vigilancia de inmunosupresión. ^16,36 Se espera una respuesta en los primeros 4 a 5 días, si no existe mejoría significativa en una semana el paciente debe ser enviado a cirugía. ⁵⁹ Una vez lograda la remisión clínica el esquema intravenoso es sustituido por ciclosporina oral y prednisona. La dosis diaria de ciclosporina se duplica y se administra en dos dosis divididas (v.gr., si el paciente recibía 200 mg por vía intravenosa, la dosis oral será de 200 mg bid). En la mayoría de los casos se agrega azatioprina o 6-MP al esquema oral por la alta tasa de recaídas asociada con el tratamiento con ciclosporina intravenosa. Se administra trimetoprim-sulfametoxazol tres veces por semana como profilaxis contra la NPC.

Se realiza vigilancia de los niveles de ciclosporina y de los estudios de laboratorio una vez por semana durante el primer mes y después en forma periódica. Los esteroides se disminuyen en forma gradual, en general durante 8 a 12 semanas. Después de suspendidos los esteroides la ciclosporina se reduce y suspende. El paciente se mantiene con un aminosalicilato y azatioprina o 6-MP.

Tratamiento de mantenimiento El tratamiento de mantenimiento para la CU extensa se determina por la intensidad de manejo requerida para inducir remisión. Si el tratamiento con aminosalicilatos fue suficiente, lo ideal es continuar con la misma dosis para manejo de mantenimiento. Los pacientes tratados con esteroides requieren un enfoque más individualizado, en el que la reducción de esteroides dependerá de la rapidez de la respuesta mientras se continúan dosis máximas de aminosalicilatos. Los pacientes que reciben azatioprina o 6-MP deben continuar también con aminosalicilatos en dosis máxima. No se ha definido del todo la dosis óptima de inmunomodulador o la leucopenia que debe alcanzarse. ⁶⁰ Debe realizarse una biometría hemática completa por lo menos cada 3 meses.

Colitis fulminante y megacolon tóxico

La colitis fulminante, con o sin dilatación del colon (megacolon tóxico), es una urgencia médica que debe ser tratada por un equipo experimentado formado por gastroenterólogos y cirujanos. El tratamiento es semejante al de la colitis severa, con algunas modificaciones. Los pacientes deben tener ayuno total hasta que presenten mejoría clínica (i.e., tengan hambre y no refieran ya dolor o tenesmo). Si existe íleo intestinal está indicado colocar una sonda nasogástrica, lo mismo que realizar maniobras para disminuir la distensión colónica y permitir el paso al recto del gas del colon. Estas maniobras incluyen rodar al paciente de lado a lado, insertar una sonda rectal o colocarlo en posición rodilla-codo. ³⁹ Se continúan los esteroides intravenosos y se agregan antibióticos de amplio espectro por la posible extensión transmural de la enfermedad, con microperforación y bacteremia sistémica. ¹⁵ El tratamiento con ciclosporina en estos casos es motivo de controversia, pero se ha usado algunas veces.

La persistencia de signos y síntomas peritoneales o el deterioro o ausencia de mejoría en las siguientes 24 a 72 horas constituye indicación para colectomía de inmediato (ver adelante). Aunque el manejo médico agresivo es útil en el 40 a 50 por ciento de los pacientes con colitis fulminante o megacolon tóxico, muchos pacientes desarrollan complicaciones o enfermedad resistente, incluyendo megacolon tóxico recurrente. ⁶¹

Indicaciones de cirugía

La CU se cura por proctocolectomía y la calidad de vida después de la cirugía es excelente. La posibilidad de curar la enfermedad debe compararse con la morbilidad, reacciones adversas al tratamiento y riesgo de neoplasia. Las indicaciones de colectomía en la CU son urgentes o electivas.

Las indicaciones urgentes incluyen hemorragia masiva, perforación y colitis fulminante o megacolon tóxico que no mejoran con tratamiento. La colitis refractaria crónica y las complicaciones significativas de la enfermedad o del tratamiento médico (v.gr., anemia hemolítica, pioderma gangrenoso o psicosis inducida por esteroides) puede ser otra indicación de colectomía.

Con frecuencia las indicaciones quirúrgicas son menos urgentes y permiten la planeación, preparación y educación del paciente y la familia para optimizar el momento y disminuir las consecuencias físicas y emocionales. Las indicaciones electivas más comunes de cirugía con enfermedad que no responde al tratamiento, mala calidad de vida y complicaciones crónicas por la colitis o el manejo. La debilidad, la disfunción psicosocial y las reacciones adversas a los medicamentos no son aceptables si se cuenta con una curación quirúrgica.

Alternativas quirúrgicas Debido a que la CU se confina a la mucosa del colon, la proctocolectomía (extirpación del colon) con una ileostomía terminal (formación de un estoma para conectar el extremo del íleon al exterior del cuerpo) es curativa. Este es el procedimiento estándar con el que deben compararse otras alternativas. Incluso en los casos más urgentes casi siempre pueden realizarse la proctocolectomía y la ileostomía en un solo procedimiento. La operación tiene menos probabilidad de complicaciones, aunque obliga a la creación de un estoma permanente. Sin embargo, la calidad de vida después de la proctocolectomía con ileostomía suele ser aceptable.

Para evitar los estomas permanentes se han desarrollado diversos procedimientos quirúrgicos para extirpar la porción proximal del colon y eliminar la mucosa rectal de la musculatura rectal distal conservando el esfínter anal. Estos procedimientos ofrecen la oportunidad de curar la colitis y restablecer la conexión entre el íleon y el ano por medio de una anastomosis. Se requiere de una bolsa ileal para proporcionar la función de reservorio y evitar la ocurrencia de diarrea intolerable. Estas bolsas en J, S o W se crean doblando el íleon distal y anastomosándolo al canal anal. Dependiendo del estado del paciente y de la decisión del cirujano, los procedimientos pueden realizarse en una, dos o tres fases.

La calidad de vida después de una anastomosis ileoanal es excelente y la mayoría de los pacientes tienen continencia total con un promedio de seis evacuaciones no formadas (pero no urgentes) al día. ⁶² Alrededor del 10 por ciento de los pacientes desarrollan obstrucciones del intestino delgado entre las etapas quirúrgicas o después de terminada la cirugía.

ENFERMEDAD DE CROHN

Como en el caso de la CU, el enfoque terapéutico de la EC depende de la localización de la enfermedad, severidad, complicaciones y respuesta a tratamientos previos. También se emplea un enfoque secuencial de inducción y mantenimiento de la remisión.

Enfermedad de Crohn gastroduodenal

La EC gastroduodenal es poco frecuente como presentación inicial. La dispepsia, pirosis epigástrica y náusea suelen responder al tratamiento reductos de ácidos con bloqueadores de los receptores de histamina₂ o con inhibidores de la bomba de protones. Los síntomas más profundos de náusea o vómito responden a esteroides y después a un inmunomodulador para ahorrar esteroides. ⁶³ La obstrucción gástrica que no mejora con esteroides o inmunomoduladores constituye una indicación para una gastroyeyunostomía.

Yeyunoileítis

La EC aislada en el intestino delgado proximal también es rara. Los pacientes presentan dolor abdominal, distensión y diarrea relacionada con estenosis intestinal y proliferación bacteriana en el intestino delgado. ¹⁷ La diarrea debe evaluarse en forma sistemática. La malabsorción causada por el síndrome de intestino corto o por resección se trata con dieta baja en grasas, mientras que la proliferación bacteriana requiere de antibióticos. Los pacientes que presentan dolor importante u obstrucción del intestino delgado se tratan con esteroides por tiempo breve y después con azatioprina o 6-MP. La obstrucción intestinal que no mejora con esteroides requiere de resección quirúrgica o, con más frecuencia, estenoplastía.

Ileítis, ileocolitis y colitis por Crohn

La EC ileal e ileocolónica describe los sitios de afección más común; sin embargo, estas condiciones se presentan con un espectro de síntomas y complicaciones muy heterogéneo. El tratamiento debe estadificarse según los síntomas de presentación, con objeto de mantener el bienestar a largo plazo minimizando las complicaciones a largo plazo tanto de la enfermedad como de la terapéutica. ^13,17

Enfermedad leve a moderada Los síntomas leves a moderados de dolor abdominal, diarrea, febrícula y pérdida de peso sin obstrucción, una masa dolorosa o desnutrición severa se tratan en forma externa combinando medicamentos antinflamatorios y sintomáticos con modificaciones de la dieta. La sulfasalazina, 3 a 6 g/día en dosis divididas, es eficaz para la EC ileocolónica y colónica, pero no para la enfermedad aislada del intestino delgado. La mesalamina, 4 g/día, proporciona beneficios modestos para la afección del intestino delgado y del colon cuando la fórmula administra 5-ASA a los segmentos afectados. Los beneficios de la sulfasalazina y la mesalamina son modestos en comparación con el placebo y menores a los alcanzados con los esteroides. Sin embargo, la eficacia potencial a largo plazo y la ausencia de efectos adversos hace que los aminosalicilatos sean el medicamento de elección a pesar de su limitada potencia. El tratamiento debe continuarse con la dosis de inducción mientras el paciente responda.

El tratamiento antibiótico con metronidazol o ciprofloxacina, juntos o en combinación, constituyen una alternativa a los aminosalicilatos para la EC ileocolónica y colónica. Aunque no se dispone aún de estudios a largo plazo, las observaciones clínicas sugieren que se requiere terapia de mantenimiento. Los pacientes que reciben metronidazol a largo plazo deben ser vigilados por la posibilidad de neuropatía periférica.

El tratamiento dietético y nutricional debe enfocarse a la reducción de los síntomas, el mantenimiento o repleción de las deficiencias nutricionales y la prevención de complicaciones a largo plazo. ⁴⁷ Las dietas elementales son eficaces en el corto plazo, pero no son prácticas en la mayoría de los pacientes adultos. El conocimiento de la localización y complicaciones de la enfermedad, junto con la historia quirúrgica, debe estar dirigido a detectar posibles deficiencias nutricionales. Los requerimientos calóricos y de proteínas son de especial importancia. Las consideraciones secundarias incluyen mantenimiento de las reservas de hierro y vitaminas hidrosolubles en el caso de la afección proximal del intestino y de las concentraciones de vitaminas A, B₁₂, D y E en el caso de afección o resección ileal. Los suplementos de calcio y vitamina D son importantes para minimizar la enfermedad metabólica ósea.

Enfermedad moderada a severa La ausencia de respuesta a los aminosalicilatos o a los esteroides, o la presentación con fiebre, pérdida de peso significativa (> 10 por ciento), dolor abdominal sin obstrucción y capacidad para mantener la ingesta oral pueden implicar enfermedad moderada a severa ileal e ileocolónica. ¹⁷ Después de que se excluyeron complicaciones de perforación (i.e., abscesos), se requieren esteroides para inducir una remisión clínica. La mayoría de los pacientes responden a los esteroides orales (prednisona, 0.5 a 1 mg/kg). Sin embargo, la respuesta clínica suele no persistir después de la reducción de los esteroides y alrededor del 70 por ciento de los pacientes sufrirán recaídas o se volverán dependientes de esteroides durante el primer año. ⁶⁴ La dosis inicial de prednisona se continúa hasta que el paciente responde por completo, con resolución de los síntomas inflamatorios. La dosis se reduce después de acuerdo con la evolución. La reducción puede ser de 5 a 10 mg/semana (hasta 20 mg/día) y después 2.5 a 5 mg/semana. Los suplementos de calcio y vitamina D disminuyen el riesgo de osteoporosis acelerada y, en el caso de menor densidad ósea, debe considerarse agregar un bifosfonato o calcitonina. ⁵⁸ Debe mantenerse vigilancia clínica continua, poniendo atención a las recaídas de los síntomas inflamatorios. Los síntomas no inflamatorios persistentes (v.gr., diarrea no sanguinolenta o dolor tipo cólico) pueden tratarse con modificación de la dieta, agentes antiespasmódicos y antidiarreicos, sin intensificación del tratamiento antinflamatorio.

La enfermedad severa se define por síntomas que persisten a pesar de la administración de esteroides orales o por hospitalización debida a fiebre alta, caquexia, síntomas obstructivos, dolor de rebote o un absceso. ¹⁷ Una opción reciente para la EC ha sido el anticuerpo monoclonal quimérico anti-FNT infliximab (ver antes). ⁴⁴ Una sola infusión de 5 mg/kg proporciona mejoría significativa en los pacientes que no responden a aminosalicilatos, antibióticos o esteroides. Las infusiones repetidas del anticuerpo en intervalos de 8 semanas prolongan también la mejoría, los datos sobre eficacia y seguridad no son aún suficientes como para proporcionar recomendaciones de tratamiento o retratamiento a largo plazo. Parece que se requiere de terapia de mantenimiento para prevenir las recaídas clínicas después de las infusiones con infliximab porque la mayoría de los pacientes recaerán en 8 a 12 semanas después de una sola infusión.

Los esteroides parenterales están indicados para las manifestaciones severas de la EC, una vez descartados los abscesos. Los pacientes con deshidratación o anemia significativa requieren de reanimación con líquidos intravenosos, electrolitos o transfusión sanguínea, en ocasiones en combinación. Los síntomas obstructivos agudos sin síntomas crónicos deben evaluarse buscan una posible causa mecánica (v.gr., adherencias) más que una estenosis inflamatoria. Está indicado el apoyo nutricional parenteral como suplemento para los pacientes incapaces de tolerar una ingesta enteral suficiente para mantener los requerimientos calóricos, y éste es obligatorio para los pacientes con desnutrición severa e incapacidad para comer.

Se administra el equivalente a 40 o 60 mg de prednisolona por vía intravenosa (v.gr., hidrocortisona, 200 a 300 mg o metilprednisolona, 32 a 45 mg) en forma intermitente o de infusión continua hasta que se controla la diarrea o hasta que el paciente no tiene dolor y es capaz de canalizar gases y heces. A continuación se sustituye el tratamiento por esteroides vía oral en dosis equivalente. El fracaso del tratamiento esteroideo intravenoso debe sugerir la necesidad de una revaloración para intervención quirúrgica, NPT prolongada y reposo del intestino o la administración de ciclosporina o infliximab. Se agregan antibióticos de amplio espectro en los pacientes febriles, los pacientes con dolor abdominal o con una masa inflamatoria. ¹⁷ El tratamiento antibiótico se continúa hasta la defervescencia a menos que se identifique un patógeno específico.

Tratamiento de mantenimiento para la enfermedad de Crohn

Hasta hace poco no se empleaba el tratamiento de mantenimiento para la enfermedad de Crohn por los estudios preliminares que no demostraron utilidad de las dosis bajas de sulfasalazina y esteroides. En la actualidad es aparente que la terapia de mantenimiento puede disminuir las recaídas clínicas cuando se aplican en las situaciones clínicas adecuadas. ^13,17 Los esteroides no son eficaces y no deben usarse de rutina como agentes de mantenimiento para la EC. ³⁰

Los aminosalicilatos son útiles para el mantenimiento cuando se continúan después del tratamiento de inducción, pero tienen poco valor después de las remisiones inducidas por esteroides. ²⁴ Por el contrario, existe evidencia de que los inmunomoduladores son benéficos y ahorran esteroides. ³⁴ La azatioprina y la 6-MP son agentes ahorradores de esteroides eficaces en pacientes que no pueden suspender de otro modo los esteroides. El tratamiento se inicia con azatioprina, 2 a 2.5 mg/kg o 6-MP, 1 a 1.5 mg/kg, con ajustes de la dosis en intervalos de 2 semanas con base en la cuenta de leucocitos (para mantenerlos por arriba de los niveles de leucopenia). Como se mencionó, la azatioprina y la 6-MP requieren de 3 a 6 meses para demostrar su eficacia. Se requiere una vigilancia periódica de la biometría hemática (cada 3 meses) una vez que el paciente ha suspendido los esteroides para evitar una supresión inadvertida de la médula ósea.

Indicaciones de cirugía

A diferencia de la CU, la EC no se cura con cirugía excepto cuando la enfermedad está confinada al colon. En estos casos la proctocolectomía con ileostomía terminal es curativa. Los procedimientos de salvamento del esfínter no se aconsejan en la EC por la alta posibilidad de recurrencia de la enfermedad después de la anastomosis. Cuando la EC no se limita al colon la recurrencia en el sitio anastomótico es prácticamente inevitable. ⁶⁵ Por lo tanto, la cirugía suele reservarse para la enfermedad refractaria o sus complicaciones. Sin embargo, en vista de la posibilidad de una excelente calidad de vida después de la cirugía limitada y de la mayor capacidad para reducir o retrasar la recurrencia, la posibilidad de recurrencia no necesariamente descarta la opción quirúrgica. ¹⁷

Las complicaciones purulentas (i.e., abscesos) requieren de drenaje percutáneo o quirúrgico. Además, está indicada la cirugía en EC para las hemorragias intratables, la perforación, la obstrucción persistente o recurrente y el megacolon tóxico. Las indicaciones más comunes de cirugía son enfermedad intratable, fracaso del manejo médico y complicaciones relacionadas con el tratamiento (v.gr., dependencia a esteroides). Debido a que muchas de estas indicaciones son subjetivas, la decisión requiere de experiencia y de la consulta entre especialistas médicos y quirúrgicos.

Tratamiento de mantenimiento para evitar las recaídas poscirugía El tratamiento de mantenimiento posquirúrgico se ha evaluado de acuerdo con varios criterios finales, incluyendo evidencia endoscópica de recaída, síntomas clínicos y necesidad de repetir la cirugía.13,65 Existen evidencias de que la mesalamina, 3 a 4 g/día, puede prevenir las recurrencias posoperatorias, ²⁴ en especial cuando el tratamiento se inicia poco después de la cirugía. Posponer la quimioterapia por más de 3 meses impide cualquier beneficio. El metronidazol es eficaz para disminuir la recurrencia posoperatoria cuando se administra en dosis altas (20 mg/kg) por 3 meses después de la resección. ⁶⁶ No existen datos respecto a dosis menores de metronidazol, periodos de tratamiento más largos o antibióticos alternativos. Evidencias recientes indican que la 6-MP en dosis de 50 mg/día reducen la evidencia de recaída posoperatoria por lo menos 2 años después de la resección. ⁶⁷ Sin embargo, en la actualidad no es posible hacer recomendaciones específicas sobre el mantenimiento posoperatorio con base en las indicaciones quirúrgicas.

Complicaciones

COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES

Las complicaciones extraintestinales de la EIII pueden relacionarse con la inflamación o con un proceso autoinmune asociado al HLA. También pueden ocurrir como una consecuencia metabólica de la afección intestinal.

Las complicaciones mucocutáneas incluyen cambios oculares de epiescleritis o escleritis, con frecuencia paralelos a la actividad de la enfermedad en el colon. La afección de las cámaras anterior o posterior con irritación o uveítis se relaciona con el HLA-B27 y tiene una evolución independiente de la actividad intestinal. Las lesiones cutáneas de eritema nodoso y pioderma gangrenoso suelen acompañar o preceder el inicio de la colitis y responden al tratamiento de la inflamación intestinal.

Las lesiones musculoesqueléticas pueden ser independientes o correlacionar con la actividad de la enfermedad intestinal. Las artralgias y artritis periféricas suelen afectar articulaciones grandes como las caderas, rodillas, tobillos, codos y muñecas, con un patrón asimétrico. La inflamación suele asociarse con actividad intestinal y casi nunca es deformante, progresiva, ni se acompaña de nódulos reumatoides. Por el contrario, la artritis de la columna, la espondilitis anquilosante y la sacroilitis se asocian al HLA-B27 y progresan en forma independiente a la afección intestinal. La enfermedad metabólica ósea se relaciona con el uso de esteroides por tiempo prolongado y, en la EC, puede aumentar por la malabsorción o suplementos inadecuados de vitamina D o calcio. ⁶⁸

Existe afección hepatobiliar tanto en la CU como en la EC del colon. ⁶⁹ La inflamación de los conductos biliares intra y extrahepáticos varía desde un infiltrado inflamatorio periportal leve (pericolangitis o colangitis esclerosante de conductos pequeños), que es asintomática, no progresiva y que se manifiesta solo por elevación leve de la gamaglutamiltransferasa (GGT), la fosfatasa alcalina y las transaminasas, hasta una colangitis esclerosante obvia con cirrosis biliar secundaria progresiva. La esteatosis hepática se manifiesta por elevación leve de enzimas (v.gr., GGT, fosfatasa alcalina) en presencia de desnutrición o tratamiento esteroideo. Los pacientes con EC que tienen daño ileal o han sido sometidos a resección ileal tienen mayor riesgo de litiasis vesicular por la menor circulación enterohepática de salves biliares y el aumento en la saturación del colesterol biliar.

Las complicaciones de las vías urinarias son más frecuentes en la EC que en la CU. Los cálculos renales pueden relacionarse con deshidratación causada por diarrea o por la presencia de una ileostomía. En el caso de ileítis o después de la resección ileal el mecanismo de la nefrolitiasis puede ser hiperoxaluria por esteatorrea. En condiciones normales el oxalato de la dieta se une al calcio libre en la luz del colon y es excretado en las heces como cristales de oxalato de calcio. En el caso de esteatorrea el calcio libre en la luz se une preferentemente a los ácidos grasos, creando jabones que se excretan en forma semejante en las heces. El oxalato libre se absorben por el colon y es excretado por los riñones en cantidades anormalmente altas, el oxalato forma complejos con el calcio urinario y se excreta como cristales de oxalato de calcio. Además, los pacientes con EC excretan menor cantidad de citrato en la orina que, en condiciones normales, es un solubilizador inespecífico en la misma.

Un estudio de orina en 24 horas que evalúe el calcio y el oxalato deberá distinguir la hiperoxaluria de los cálculos de oxalato de calcio causados por la hipercalciuria idiopática. Si se detecta hiperoxaluria el tratamiento consiste en reducción de la ingesta de grasas (para disminuir la esteatorrea), con aumento en los suplementos de calcio.

Las complicaciones hematológicas de la CU y de la EC incluyen anemia y alteraciones de la coagulación. La anemia se relaciona principalmente con deficiencia de hierro por hemorragia. La deficiencia de ácido fólico suele relacionarse con el uso concomitante de sulfasalazina y en ocasiones puede relacionarse con consumo dietético inadecuado o afección yeyunal extensa. La deficiencia de vitamina B₁₂ puede causar anemia macroscópica en los casos de afección ileal extensa o después de la resección del íleon. La hipercoagulabilidad en la EIII activa es causada por mayor producción de los reactantes de fase aguda, con aumento en el riesgo de trombosis venosas. Las pérdidas enterales de factores de la coagulación rara vez son consecuencia de una enteropatía perdedora de proteínas. Por el contrario, la hipocoagulabilidad puede ser una complicación de la malabsorción de vitamina K o de la administración prolongada de antibióticos.

Manejo de las complicaciones extraintestinales

Las manifestaciones extraintestinales de la EIII pueden ser dependientes o independientes de la inflamación intestinal (por lo general del colon). La artritis periférica, el eritema nodoso, el pioderma gangrenoso y la epiescleritis se asocian con enfermedad activa y requieren intensificación del tratamiento antinflamatorio. En algunos casos las complicaciones pueden tratarse en forma independiente mientras se modifica la terapia intestinal. Por ejemplo, las articulaciones inflamadas pueden drenarse o infiltrarse con esteroides⁷⁰ y el pioderma gangrenoso puede tratarse con una combinación de manejo tópico y sistémico. ⁷¹

Las complicaciones oculares deben ser evaluadas por un oftalmólogo para prevenir daño irreversible. El eritema nodoso suele responde al tratamiento agresivo para la colitis (ver antes) y no debe tratarse con AINE. Las manifestaciones articulares periféricas de la colitis pueden responder al acetaminofén e incremento en las dosis de sulfasalazina, deben evitarse los AINE.

Por el contrario, la espondilitis anquilosante, la sacroilitis, la iritis y la uveítis son manifestaciones asociadas al HLA-B27 que, junto con la colangitis esclerosante primaria, siguen una evolución independiente de la colitis. La fisioterapia es crucial para los pacientes con espondilitis anquilosante y sacrolitis. Estas artropatías centrales pueden requerir tratamiento inmunomodulador concomitante con metotrexate, hidroxicloroquina o dosis bajas de prednisona.

COMPLICACIONES INTESTINALES

Las complicaciones intestinales de la EIII incluyen hemorragia, estenosis, fístulas, megacolon tóxico y neoplasia. La pérdida crónica de sangre y la anemia por deficiencia de hierro son comunes tanto en la CU como en la EC. Sin embargo, el sangrado abundante es poco común, en especial en la CU, porque la inflamación característicamente es superficial (excepto en el megacolon tóxico). En la EC puede ocurrir hemorragia gastrointestinal baja importante cuando ulceraciones profundas erosionan vasos sanguíneos. Las estenosis también son más comunes en la EC que en la CU y se relacionan con inflamación transmural y fibrosis. Estas estenosis permanecen fijas y pueden ocasionar obstrucción intestinal progresiva. En la CU la hipertrofia del músculo liso puede causar angostamiento de la luz, que se relaciona con actividad de la enfermedad y que es reversible al tratar la inflamación aguda. Las estenosis fijas en la CU son casi siempre displásicas o malignas. Como ya se mencionó, el megacolon tóxico no es único de la CU y puede ocurrir en la colitis infecciosa y en la EC. ¹⁵

ADENOCARCINOMA

El adenocarcinoma constituye una complicación tardía de la EIII, con características que le distinguen de los adenocarcinomas esporádicos. ⁷² El riesgo de neoplasia de colon en la CU y la EC son semejantes y se relacionan con la extensión y duración de la enfermedad, edad de inicio, formación de estenosis y presencia de colangitis esclerosante primaria. El riesgo de displasia, alteración precursora de adenocarcinoma, ⁷² no correlaciona con la actividad de la enfermedad. Los pacientes con EIII inactiva por mucho tiempo tienen el mismo riesgo de adenocarcinoma que los pacientes con inflamación crónica activa. La displasia se define desde el punto de vista histológico y ha sido clasificada como indefinida, de grado bajo o de grado alto (carcinoma in situ). ⁷³ La identificación de displasia implica riesgo de cáncer en cualquier parte del colon en hasta el 50 por ciento de los pacientes con lesiones de alto grado o de bajo grado que ocurren en una placa elevada (lesión o masa asociada a displasia [LMAD]). ⁷⁴

La capacidad para identificar la displasia en la CU ofrece una oportunidad para realizar exámenes de vigilancia por medio de colonoscopía. ⁷⁴ Después de 8 a 10 años, los pacientes con CU deben ingresar a un programa de vigilancia de acuerdo con sus factores individuales de riesgo. ¹⁶ Se recomienda realizar colonoscopías en intervalos de 2 a 3 años para pacientes con CU de 10 a 20 años de evolución y cada 1 a 2 años si el diagnóstico es más antiguo. El umbral de vigilancia diagnóstica consiste en encontrar displasia de bajo grado confirmada (este dato es suficiente para justificar una colectomía). Los pacientes con displasia indefinida pueden tratarse en forma agresiva para controlar la inflamación, repitiendo la colonoscopía en 3 a 6 meses.

También en la EC el riesgo de cáncer se relaciona con la localización y cronicidad de la inflamación. Por lo tanto, existe riesgo de adenocarcinoma del intestino delgado cuando ha ocurrido afección crónica en este segmento. ⁷² Debido a la heterogeneidad en la localización y a la afección segmentaria en la EC, no existen lineamientos de vigilancia estandarizados. En ausencia de lineamientos, el paradigma de vigilancia endoscópica descrita para la CU puede aplicarse a la EC del colon. Sin embargo, la formación de estenosis puede interferir con la vigilancia colonoscópica adecuada.

Enfermedad inflamatoria intestinal y embarazo

Aunque la fertilidad suele ser normal tanto en hombres como en mujeres con EIII, existe una correlación inversa entre la actividad de la enfermedad y la libido, y una relación directa entre la actividad de la enfermedad y las alteraciones menstruales. Como ya se mencionó las alteraciones en los espermatozoides y la malabsorción de folatos son complicaciones que se relacionan con el uso de sulfasalazina.

Las mujeres con EIII activa tienen mayor riesgo de pérdidas fetales. Sin embargo, cuando se controla la actividad de la enfermedad la evolución del embarazo no difiere en mucho de la evolución en la población general. ⁷⁵ La mejor manera de asegurar una evolución fetal normal es intentar la concepción cuando la enfermedad está bajo control, tratar la actividad en forma agresiva durante el embarazo y mantener la salud de la madre. Los aminosalicilatos, los esteroides y los inmunomoduladores son seguros durante el embarazo y la lactancia, ⁷⁶ y pueden emplearse cuando se requieren para mantener el bienestar materno. Debido al riesgo que constituye una recaída de EIII, ni el tratamiento agudo ni el de mantenimiento deben suspenderse durante o después del embarazo. Es indispensable atender el estado nutricional de la madre durante todo el embarazo, así como cubrir las mayores demandas nutricionales durante la lactancia. Los neonatos nacidos de madres que han recibido dosis altas de esteroides deben ser vigilados por la posibilidad de supresión adrenal.

Pronóstico y conclusiones

El diagnóstico y tratamiento de la EIII pone en juego la experiencia y perseverancia del clínico para guiar a los pacientes durante la enfermedad crónica. Es importante reconocer las preocupaciones, percepciones y emociones de los pacientes y familiares que se enfrentan a una enfermedad médicamente incurable, limitante desde el punto de vista social y potencialmente desfigurante. En ausencia de una etiología conocida o curación, el tratamiento médico suele ser eficaz y las técnicas quirúrgicas han mejorado a tal grado que puede preservarse la longevidad y calidad de vida de los pacientes. La expectancia de vida de los enfermos con EIII no fulminante no difiere de la de la población general.

Con paciencia, empatía y optimismo, los clínicos pueden hacer mucho para ayudar a los pacientes y familiares a manejar sus preocupaciones y a evitar las creencias equivocadas respecto a la psicopatología de estas enfermedaes.

Información adicional

Puede obtenerse información adicional y apoyo en relación con las EIII a través de organizaciones como la Crohn and Colitis Foundation of America (http://www.ccfa.org), la Crohn and Colitis Foundation of Canada (http://www.ccfc.ca), el American College of Gastroenterology (http://www.acg.gi.org), la American Gastroenterological Association (http://www.gastro.org) y el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (http://www.niddk.nih.gov).

Reconocimientos

Figura 4 Tom Moore.

 

Bibliografía

1. Fiocchi C: Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology 115:182, 1998

 
2. Logan RF: Inflammatory bowel disease incidence: up, down or unchanged? Gut 42: 309, 1998

 
3. Koutroubakis I, Menousos ON, Meuwissen SG, et al: Environmental risk factors in inflammatory bowel disease. Hepatogastroenterology 43:381, 1996 [PMID 8714231 ]

 
4. Sartor RB: Review article: Role of the enteric microflora in the pathogenesis of intestinal inflammation and arthritis. Aliment Pharmacol Ther 11(suppl 3):17, 1997

 
5. Cho JH, Brant SR: Genetics and genetic markers in inflammatory bowel disease. Curr Opin Gastroenterol 14:283, 1998

 
6. Cottone M, Brignola C, Rosselli M, et al: Relationship between site of disease and familial occurrence in Crohn's disease. Dig Dis Sci 42:129, 1997 [PMID 9009127 ]

 
7. Thomas GA, Rhodes J, Green JT: Inflammatory bowel disease and smoking: a review. Am J Gastroenterol 93:144, 1998 [PMID 9468230 ]

 
8. MacDermott RP, Sanderson IR, Reinecker HC: The central role of chemokines (chemotactic cytokines) in the immunopathogenesis of ulcerative colitis and Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 4:54, 1998 [PMID 9552229 ]

 
9. Targan SR: The utility of ANCA and ASCA in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 5:61, 1999

 
10. MacDermott RP: Lack of current clinical value of serological testing in the evaluation of patients with IBD. Inflamm Bowel Dis 5:64, 1999

 
11. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, et al: Changes in extent of ulcerative colitis: a study on the course and prognostic factors. Scand J Gastroenterol 31:260, 1996 [PMID 8833356 ]

 
12. Hanauer SB: Measurement of disease activity. Inflammatory Bowel Disease: From Bench to Bedside. Targan SR, Shanahan F, Eds. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994, p 429

 
13. Hanauer SB: Review articles: drug therapy: inflammatory bowel disease. N Engl J Med 334:841, 1996

 
14. Schumacher G, Sandstedt B, Kollberg B: A prospective study of first attacks of inflammatory bowel disease and infectious colitis: clinical findings and early diagnosis. Scand J Gastroenterol 29:265, 1994 [PMID 8209188 ]

 
15. Stein RB, Hanauer SB: Life-threatening complications of IBD: How to handle fulminant colitis and toxic megacolon. J Crit Illness 13:518, 1998

 
16. Kornbluth A, Sachar DB: Ulcerative colitis practice guidelines in adults. American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee. Am J Gastroenterol 92:204, 1997

 
17. Hanauer SB, Meyers S: Management of Crohn's disease in adults. Am J Gastroenterol 92:559, 1997 [PMID 9128300 ]

 
18. Farmer RG, Easley KA, Rankin GB: Clinical patterns, natural history, and progression of ulcerative colitis: a long-term follow-up of 1116 patients. Dig Dis Sci 38:1137, 1993 [PMID 8508710 ]

 
19. Sachar DB, Subramani K, Mauer K, et al: Patterns of postoperative recurrence in fistulizing and stenotic Crohn's disease: a retrospective cohort study of 71 patients. J Clin Gastroenterol 22:114, 1996 [PMID 8742649 ]

 
20. Irvine EJ: Quality of life issues in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 92(12 suppl):18S, 1997

 
21. Miner PB Jr: Factors influencing the relapse of patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 92(12 suppl):1S, 1997

 
22. Sutherland L, Roth D, Beck P, et al: Oral 5-aminosalicylic acid for maintaining remission in ulcerative colitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software

 
23. Sutherland L, Roth D, Beck P, et al: Oral 5-aminosalicylic acid for inducing remission in ulcerative colitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software

 
24. Camma C, Giunta M, Rosselli M, et al: Mesalamine in the maintenance treatment of Crohn's disease: a meta-analysis adjusted for confounding variables. Gastroenterology 113:1465, 1997 [PMID 9352848 ]

 
25. Greenfield SM, Punchard NA, Teare JP, et al: Review article: the mode of action of the aminosalicylates in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 7:369, 1993 [PMID 8105984 ]

 
26. Wikberg M, Ulmius J, Ragnarsson G: Review article: Targeted drug delivery in treatment of intestinal diseases. Aliment Pharmacol Ther 11(suppl 3):109, 1997

 
27. Wahl C, Liptay S, Adler G, et al: Sulfasalazine: a potent and specific inhibitor of nuclear factor kappa B. J Clin Invest 101:1163, 1998 [PMID 9486988 ]

 
28. Walker AM, Szneke P, Bianchi LA, et al: 5-Aminosalicylates, sulfasalazine, steroid use, and complications in patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 92:816, 1997 [PMID 9149192 ]

 
29. Marshall JK, Irvine EJ: Rectal aminosalicylate therapy for distal ulcerative colitis: a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 9:293, 1995 [PMID 7654892 ]

 
30. Steinhart AH, Ewe K, Griffiths AM, et al: Corticosteroids for maintaining remission of Crohn's disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software

 
31. Sandborn WJ: A review of immune modifier therapy for inflammatory bowel disease: azathioprine, 6-mercaptopurine, cyclosporine, and methotrexate. Am J Gastroenterol 91:423, 1996

 
32. Langford CA, Klippel JH, Balow JE, et al: Use of cytotoxic agents and cyclosporine in the treatment of autoimmune disease. Part 2: Inflammatory bowel disease, systemic vasculitis, and therapeutic toxicity. Ann Intern Med 129:49, 1998

 
33. Ramsey-Goldman R, Schilling E: Immunosuppressive drug use during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 23:149, 1997 [PMID 9031380 ]

 
34. Pearson DC, May GR, Fick G, et al: Azathioprine for maintaining remission of Crohn's disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software

 
35. Sandborn W, Sutherland L, Pearson D, et al: Azathioprine or 6-mercaptopurine for inducing remission of Crohn's disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999. Oxford: Update Software

 
36. Kornbluth A, Present DH, Lichtiger S, et al: Cyclosporin for severe ulcerative colitis: a user's guide. Am J Gastroenterol 92:1424, 1997 [PMID 9317057 ]

 
37. Egan LJ, Sandborn WJ: Methotrexate for inflammatory bowel disease: pharmacology and preliminary results. Mayo Clin Proc 71:69, 1996 [PMID 8538238 ]

 
38. Feagan BG, Rochon J, Fedorak RN, et al: Methotrexate for the treatment of Crohn's disease. The North American Crohn's Study Group Investigators. N Engl J Med 332:292, 1995

 
39. Marion JF, Present DH: The modern medical management of acute, severe ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 9:831, 1997 [PMID 9355778 ]

 
40. Sandborn W: Pouchitis: definition, risk factors, frequency, natural history, classification, and public health perspectives. Trends in Inflammatory Bowel Disease Therapy 1996. McLeod RS, Ed. Kluwer Academic, Dordrecht, Netherlands, 1997, p 51

 
41. Colombel JF, Lemann M, Cassagnou M, et al: A controlled trial comparing ciprofloxacin with mesalazine for the treatment of active Crohn's disease. Groupe d'Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID). Am J Gastroenterol 94:674, 1999

 
42. Greenbloom SL, Steinhart AH, Greenberg GR: Combination ciprofloxacin and metronidazole for active Crohn's disease. Can J Gastroenterol 12:53, 1998 [PMID 9544412 ]

 
43. Sands BE: Biologic therapy for inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 3:95, 1997

 
44. Targan SR, Hanauer SB, van Deventer SJ, et al: A short-term study of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis factor alpha for Crohn's disease. Crohn's Disease cA2 Study Group. N Engl J Med 337:1029, 1997

 
45. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al: Infliximab for the treatment of fistulas in patients with Crohn's disease. N Engl J Med 340:1398, 1999 [PMID 10228190 ]

 
46. Korzenik JR: IBD: a vascular disorder? The case for heparin therapy. Inflamm Bowel Dis 3:87, 1997

 
47. Hunter JO: Nutritional factors in inflammatory bowel disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 10:235, 1998

 
48. Loeschke K, Ueberschaer B, Pietsch A, et al: n-3 fatty acids only delay early relapse of ulcerative colitis in remission. Dig Dis Sci 41:2087, 1996 [PMID 8888725 ]

 
49. Belluzzi A, Brignola C, Campieri M, et al: Effect of an enteric-coated fish-oil preparation on relapses in Crohn's disease. N Engl J Med 334:1557, 1996 [PMID 8628335 ]

 
50. Hodgson HJ: Keeping Crohn's disease quiet. N Engl J Med 334:1599, 1996

 
51. Hilsden RJ, Scott CM, Verhoef MJ: Complementary medicine use by patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 93:697, 1998 [PMID 9625111 ]

 
52. Urayama S, Chang EB: Mechanisms and treatment of diarrhea in inflammatory bowel diseases. Inflamm Bowel Dis 3:114, 1997

 
53. Hamilton FA: Non-narcotic analgesics: renal and gastrointestinal considerations. Am J Med 105:1S, 1998

 
54. Marshall JK, Irvine EJ: Rectal corticosteroids versus alternative treatments in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 40:775, 1997 [PMID 9245932 ]

 
55. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A, et al: Comparison of oral with rectal mesalazine in the treatment of ulcerative proctitis. Dis Colon Rectum 41:93, 1998 [PMID 9510317 ]

 
56. Safdi M, DeMicco M, Sninsky C, et al: A double-blind comparison of oral versus rectal mesalamine versus combination therapy in the treatment of distal ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 92:1867, 1997 [PMID 9382054 ]

 
57. d'Albasio G, Pacini F, Camari E, et al: Combined therapy with 5-aminosalicylic acid tablets and enemas for maintaining remission in ulcerative colitis: a randomized double-blind study. Am J Gastroenterol 92:1143, 1997 [PMID 9219787 ]

 
58. Ziegler R, Kasperk C: Glucocorticoid-induced osteoporosis: prevention and treatment. Steroids 63:344, 1998 [PMID 9618799 ]

 
59. Travis SP, Farrant JM, Nolan DJ, et al: Predicting outcome in severe ulcerative colitis. Gut 38:905, 1996 [PMID 8984031 ]

 
60. Sandborn WJ: Azathioprine: state of the art in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol Suppl 225:92, 1998

 
61. Sheth SG, LaMont JT: Toxic megacolon. Lancet 351:509, 1998 [PMID 9482465 ]

 
62. Meagher AP, Farouk R, Dozois RR, et al: J ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis: complications and long-term outcome in 1310 patients. Br J Surg 85:800, 1998 [PMID 9667712 ]

 
63. Wagtmans MJ, Verspaget HW, Lamers CB, et al: Clinical aspects of Crohn's disease of the upper gastrointestinal tract: a comparison with distal Crohn's disease. Am J Gastroenterol 92:1467, 1997 [PMID 9317064 ]

 
64. Munkholm P, Langholz E, Davidsen M, et al: Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn's disease. Gut 35:360, 1994 [PMID 8150347 ]

 
65. Leiper K, London I, Rhodes JM: Adjuvant post-operative therapy. Baillieres Clin Gastroenterol 12:179, 1998 [PMID 9704162 ]

 
66. Rutgeerts P, Hiele M, Geboes K, et al: Controlled trial of metronidazole treatment for prevention of Crohn's recurrence after ileal resection. Gastroenterology 108:1617, 1995 [PMID 7768364 ]

 
67. Korelitz B, Hanauer S, Rutgeerts P, et al: Post-operative prophylaxis with 6-MP, 5-ASA or placebo in Crohn's disease: a 2-year multicenter trial. Gastroenterology 114:A1011, 1998

 
68. Andreassen H, Rungby J, Dahlerup JF, et al: Inflammatory bowel disease and osteoporosis. Scand J Gastroenterol 32:1247, 1997 [PMID 9438324 ]

 
69. Balan V, LaRusso NF: Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 24:647, 1995 [PMID 8809241 ]

 
70. Lamers CB: Treatment of extraintestinal complications of ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol 9:850, 1997

 
71. Callen JP: Pyoderma gangrenosum. Lancet 351:581, 1998

 
72. Ekbom A: Risk factors and distinguishing features of cancer in IBD. Inflamm Bowel Dis 4:235, 1998

 
73. Riddell RH, Goldman H, Ransohoff DF, et al: Dysplasia in inflammatory bowel disease: standardized classification with provisional clinical applications. Hum Pathol 14:931, 1983 [PMID 6629368 ]

 
74. Bernstein CN: Challenges in designing a randomized trial of surveillance colonoscopy in IBD. Inflamm Bowel Dis 4:132, 1998

 
75. Kornfeld D, Cnattingius S, Ekbom A: Pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol 177:942, 1997 [PMID 9369849 ]

 
76. Korelitz BI: Inflammatory bowel disease and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 27:213, 1998