Infectología
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Contenido del artículo
XV ARTRITIS SEPTICA
- Epidemiología
- Patogenia
- Diagnóstico de artritis séptica
- Evaluación diagnóstica de la artritis aguda
- Agentes infecciosos específicos
- Subgrupos clínicos seleccionados
- PACIENTES ANCIANOS
- PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
- ADICTOS A DROGAS INTRAVENOSAS
- PACIENTES EN HEMODIALISIS
- PACIENTES CON INFECCION POR VIH
- PACIENTES CON TRASPLANTE DE ORGANOS
- PACIENTES CON PROTESIS ARTICULARES
- Tratamiento de la artritis séptica
XV ARTRITIS SEPTICA
DR. BRIAN F. MANDELL, PH.D
Las infecciones bacterianas son responsables de menos del 20 porciento de todos los casos de artritis monoarticular y oligoarticular aguda. La artritis inducida por cristales es cuatro veces más común. Sin embargo, debido a que la artritis séptica representa un riesgo potencial para la vida y la extremidad, la posibilidad de infección determina la evaluación diagnóstica. Este capítulo revisa el cuadro clínico, el diagnóstico, la microbiología y el tratamiento de las infecciones articulares.
Epidemiología
Las series de casos de pacientes con artritis séptica incluyen cada vez más enfermos inmunosuprimidos y ancianos con comorbilidad importante. Estudios retrospectivos extensos de Europa indican una relación constante hombre a mujer de alrededor de 1:1, una edad promedio de alrededor de 55 años y afección poliarticular en el 13% de los casos.1,2 Estos datos son comparables con los reportados de los Estados Unidos,3-5 aunque algunas series incluyen pacientes jóvenes con infección gonocócica o por VIH diseminadas o ancianos con prótesis articulares.6 La infección complica al 0.4% de las artroscopías7 y en muy raros casos ocurre posterior a una artrocentesis.
Patogenia
Al parecer la mayoría de las bacterias alcanzan la articulación a través de la circulación y de la membrana sinovial vascularizada (y en los niños a través de la placa epifisiaria). Las articulaciones dañadas previamente parecen tener mayor riesgo de infección,6 lo que puede atribuirse a las propiedades específicas de las bacterias, la neovascularización de las membranas sinoviales inflamadas o la mayor expresión de moléculas de adhesión en las células del endotelio sinovial activadas. Algunas cepas de Staphylococcus tienen tropismo hacia las articulaciones.8 En casos raros las articulaciones se infectan en forma directa por inoculación traumática.
Después de horas de la infección articular experimental ocurre reacción sinovial y cambios bioquímicos en el cartílago atribuibles a la liberación de productos de las células inflamatorias y de las bacterias.9 Los modelos exprimentales de artritis bacteriana han demostrado que incluso si se inicia tratamiento antibiótico en las primeras 24 horas a partir de la infección, se depletan los proteoglucanos del cartílago, por lo menos en forma temporal. La pérdida del cartílago y la erosión del hueso subcondral pueden iniciar días después de la infección y evolucionar a la destrucción de la articulación. Los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) infiltran la sinovia, con reclutamiento subsecuente de células mononucleares.
Algunos estudios sugieren que el grado de daño está determinado por varios factores, incluyendo el tipo de organismo infectante. Neisseria gonorrhoeae induce solo activación limitada de los PMN in vitro, que puede explicar en forma parcial por qué se observa destrucción articular mínima con esta infección. Los estudios preliminares en animales sugieren que el tratamiento antinflamatorio potente con esteroides, aunado a tratamiento antimicrobiano apropiado, puede reducir la destrucción del cartílago.10,11 Estas observaciones no se han traducido aún a la práctica clínica. Consistente con los datos observados en animales se ha encontrado que el retraso en el inicio del tratamiento es un determinante importante de peor evolución.
Diagnóstico de artritis séptica
HISTORIA CLINICA
La historia clínica sigue siendo un elemento clave en el diagnóstico de la artritis séptica. Los datos importantes incluyen el inicio agudo de dolor articular o un cambio en el patrón de dolor articular crónico, historia previa de enfermedad o traumatismo articular, antecedente de síntomas extrarticulares prodrómicos que sugieran bacteremia y cualquier estado de inmunosupresión, uso de drogas o cateterismo IV, presencia de enfermedades de trasmisión sexual (ETS) y localización geográfica (v.gr., en la enfermedad de Lyme). Nunca debe ignorarse el dolor articular o periarticular de inicio súbito, en especial si el dolor se presenta cuando la articulación está en reposo y en movimiento. Debido a que las infecciones articulares no son comunes, los pacientes y médicos pueden atribuir en forma incorrecta el dolor al traumatismo o a síndromes de sobreuso, en especial en el caso del dolor de hombro.
No se requiere la presencia de fiebre para el diagnóstico de artritis séptica ni en adultos1-4,12 ni en niños.13 Puede existir fiebre en menos del 60 porciento de los pacientes con artritis séptica no gonocócica, y calosfríos en solo el 20 porciento.12 También ocurre fiebre alta en agujas (> 39 °C) y calosfríos en pacientes con artritis inducida por cristales.14 Por lo tanto, las manifestaciones sistémicas no son suficientemente sensibles ni específicas para justificar el diagnóstico de artritis séptica sin examinar el líquido sinovial.
EXAMEN FISICO
Está justificado un examen físico detallado en todos los casos de posible artritis séptica, así como en cualquier paciente con una posible infección sistémica. Debe analizarse el patrón de afección articular y la presencia de tendinitis o entesitis, así como cualquier dato de inflamación en los ojos, piel o mucosas. El dolor al movimiento pasivo de la articulación o a la palpación de la cápsula articular en ausencia de traumatismo sugiere sinovitis. Por lo general no es posible detectar el edema en una cadera u hombro infectados. La infección del olécranon y la bursitis prepatelar, que son comunes, suelen asociarse con edema periarticular peculiar.15 La bursitis debe distinguirse de la artritis verdadera por medio del examen clínico. Debe realizarse un examen articular completo con atención específica a las articulaciones esternoclaviculares, sacroilicas y del mediopie. En ausencia de factores de risgo para osteomielitis o fracturas de estrés, el dolor exquisito en el mediopie debe hacer sospechar artritis gotosa. La artritis psoriásica puede simular una artritis séptica, y debe investigarse la afección de la piel, que en ocasiones es muy discreta. También deben buscarse en forma cuidadosa posibles sitios de entrada de la infección (v.gr., acceso IV).
PRUEBAS DE LABORATORIO
La cuenta de leucocitos en el líquido sinovial, la microscopía polarizada, la tinción de Gram y el cultivo son las investigaciones de laboratorio más importantes en el diagnóstico de artritis séptica. Deben aspirarse las articulaciones con inflamación aguda o dolorosa [ver figuras 1 y 2]. La leucocitosis en sangre periférica12,14 y la neutrofilia, la glucosa en el líquido sinovial, la prueba de coágulo de mucina y el aumento en los reactantes de fase aguda no tienen suficiente sensibilidad y especificidad para confirmar o excluir el diagnóstico de artritis séptica. En la artritis séptica siempre existe leucocitosis y neutrofilia en el líquido sinovial, pero su presencia no distingue entre la artritis inducida por infección o por cristales.16 La mayoría de las articulaciones infectadas tienen leucocitosis importante. El líquido sinovial o de la bursa puede estar infectado, con una cuenta de leucocitos mayor de 10,000/mm3, aunque en las cuentas diferenciales más del 85% de las células casi siempre son neutrófilos.3,16 Puede obtenerse un cálculo rápido de la cuenta de leucocitos por examen microscópico de una gota de líquido sinovial (aumento: 40x), suponiendo que cada leucocito representa 500 leucos/mm3.
Debe realizarse tinción de Gram y cultivo del líquido sinovial en
todos los casos en que se sospeche artritis séptica [ver tabla
1]. La tinción de Gram permite la evaluación del porcentaje
de PMN, pero no es sensible (<60%) para la presencia de
bacterias.2,3,16 Es raro observar gonococos. No deben emplearse
placas de cultivo que contengan antibiótico y las muestras deben
llevarse con prontitud al laboratorio. En ausencia de tratamiento
antibiótico previo el cultivo del líquido sinovial sigue siendo
el estándar de oro para el diagnóstico de la infección
articular no gonocócica. La biopsia sinovial puede dar mayor porcentaje
de cultivos positivos, pero se realiza con poca frecuencia. No existen
evidencias suficientes para recomendar la biopsia en forma rutinaria.
Deben obtenerse hemocultivos, así como cultivos de cualquier otro sitio posible de infección. Si se sospecha infección gonocócica la investigación debe incluir cultivos rectal, cervical, uretral y faríngeo, cualquiera de los cuales puede ser positivo, incluso en ausencia de síntomas locales.17 También deben realizarse cultivos y tinción de Gram de cualquier lesión cutánea sospechosa, aunque por lo general éstas son estériles.
Debe examinarse una preparación húmeda de líquido sinovial por medio de microscopía polarizada para buscar cristales. La artropatía por cristales y la artritis séptica pueden coexistir, por lo que la presencia de cristales no descarta la segunda opción.5 Pueden encontrarse algunos pocos cristales en los líquidos sinoviales de pacientes con historia de gota.18 Si se observan cristales, los pacientes suelen ser tratados solo como artropatía por cristales, a menos que exista sospecha real de una infección agregada. Deben obtenerse cultivos de líquido sinovial incluso cuando se observen cristales en los casos en que existe sospecha de infección actual o reciente o si se planea el uso de esteroides intrarticulares. Algunos clínicos envían siempre a cultivo el líquido sinovial de tipo inflamatorio.
Se ha avanzado mucho en las pruebas diagnósticas con las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa para la detección de ADN bacteriano en el líquido y tejido sinovial.19 Se ha usado la RCP para diagnosticar la presencia de Chlamydia, Yersinia, Borrelia burdorferi, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y ADN en el líquido sinovial. Sin embargo, debe tenerse precaución cuando se interpreten los resultados de los análisis de RCP. La contaminación con cantidades diminutas de ADN puede dar resultados falsos positivo. La prueba tampoco distingue entre la presencia de organismos vivos y muertos. Una vez que esté mejor estandarizada, la RCP puede ser útil para diagnosticar infecciones gonocócicas, micobacterianas y bacterianas parcialmente tratadas, que pueden no diagnosticarse con rapidez por los métodos de cultivo habituales.
El nivel de ácido úrico en sangre no debe usarse para diagnosticar o excluir el diagnóstico de artritis gotosa, ya que puede ser bajo, normal o elevado en el momento del ataque agudo de gota. Los estudios de serología autoinmune (v.gr., anticuerpos antinucleares y factor reumatoide) no tienen valor en el tratamiento inicial de los pacientes con artritis monoarticular aguda. Estas pruebas no son específicas ni sensibles para artritis séptica porque el lupus eritematoso generalizado (LEG) y la artritis reumatoide (AR) no comienzan en forma característica con monoartritis aguda y puede encontrarse factor reumatoide positivo en pacientes con infección. La velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva (PCR) pueden ayudar a vigilar la respuesta al tratamiento en algunos pacientes, en especial los que tienen infecciones poliarticulares o de articulaciones axiales (en las que puede ser difícil evaluar la reducción en la inflamación local por medio del examen físico). Aunque estos enfoques no se han probado del todo, la PCR ha demostrado ser útil para vigilar a pacientes con endocarditis bacteriana subaguda.20 En ocasiones la VSG puede ser normal en pacientes con artritis séptica.1,2,12
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
En ausencia de traumatismo las radiografías tienen poca utilidad en el diagnóstico de la sinovitis aguda. Son útiles cuando existe sospecha clínica de osteomielitis, osteonecrosis o fractura patológica. Las radiografías secuenciales sirven para evaluar a los pacientes en quienes se sospecha osteomielitis. En ocasiones el ultrasonido es adecuado para demostrar derrames en cadera de niños o derrame en otras articulaciones con anatomía anormal causada por traumatismos o inflamación previa. Los pacientes con sospecha de infección esternoclavicular o sacroiliaca deben someterse a una tomografía computada (TC) o resonancia magnética (IRM) para evaluar la extensión de la afección mediastinal o pélvica. Debido a la mejor imagen de los tejidos blandos, se usa la IRM para la evaluación de los abscesos periarticulares e infecciones de tejidos blandos (v.gr., absceso del psoas que simula artritis séptica de la cadera y bursitis deltoidea que comunida con la articulación del hombro). La IRM puede detectar señales anormales de la médula secundarias a osteomielitis o necrosis avascular.
Los gamagramas con radionúclidos son indicadores tempranos y sensibles de los cambios en el metabolismo óseo periarticular. En un estudio que comparó el uso de tecnecio-99 (Tc99m) con el estándar de oro clínico del cultivo de líquido sinovial en pacientes con artritis séptica, la gamagrafía con Tc99m tuvo una sensibilidad del 100 porciento.21 Sin embargo, los gamagramas con radionúclidos no son suficientemente específicos para establecer un diagnóstico. Los gamagramas con Tc99m son útiles para distinguir la inflamación del hueso de la del tejido blando adyacente.22
El galio-67 (Ga67) se localiza en áreas de inflamación y mayor metabolismo óseo. En casos de artritis séptica relacionada con uso de drogas intravenosas, los gamagramas con Ga67 muestran resultados positivos varios días antes que los gamagramas con Tc99m. El estudio con Ga67 ha sido sustituido en gran parte por el de leucocitos marcados con indio-111 (In111). Aunque menos sensible que el Tc99m, parece ser que el In111 es más específico para la infección articular que el Tc99m o el Ga67 porque los leucocitos no migran a áreas de mayor metabolismo óseo por procesos asépticos. Ningún tipo de gamagrama distingue en forma confiable entre la artritis por infección y la inducida por cristales.
En la gran mayoría de los pacientes con artritis séptica, en especial en los que puede obtenerse líquido sinovial, no se requieren gamagramas con radionúclidos al inicio.
Evaluación diagnóstica de la artritis aguda
En el paciente con artritis monoarticular u oligoarticular el clínico debe distinguir en forma pronta entre la artritis inducida por cristales y la infecciosa porque el tratamiento inicial de los dos padecimientos es muy diferente. La prueba diagnóstica de elección es el análisis del líquido sinovial. Las articulaciones con inflamación y dolor agudos en ausencia de traumatismo obvio deben ser aspiradas. Una sola gota de líquido, incluso la pequeña cantidad que queda en la aguja de una artrocentesis aparentemente fallida, puede ser suficiente para establecer el diagnóstico. La preparación en fresco puede permitir calcular la cuenta de células y buscar cristales bajo microscopía de luz polarizada. La muestra de líquido debe después secarse al aire y prepararse una tinción de Gram para buscar bacterias, y debe realizarse una tinción nuclear para permitir el cálculo del porcentaje de PMN. La incapacidad para demostrar eosinófilos por esta técnica rara vez es importante.
Agentes infecciosos específicos
Los patógenos causantes se demuestran por cultivo en alrededor de las dos terceras partes de las posibles artritis sépticas según la mayoría de las series, y se han identificado tasas hasta de 93 porciento. La fuente de infección se identifica en solo la mitad de los casos. En un estudio retrospectivo de 179 pacientes, se identificó la puerta de entrada en 95, siendo en 25 porciento iatrogénica y en 75 porciento extrarticular. Las infecciones más frecuentes fueron cutáneas, respiratorias y genitourinarias.2
Tradicionalmente la artritis bacteriana se divide en gonocócica y no gonocócica. La distinción es clínicamente útil porque la forma gonocócica tiene mejor pronóstico. La artritis viral, que suele tener una evolución autolimitada (excepto en casos inducidos por parvovirus y virus de la hepatitis B y C), no se analizará en esta subsección.
NEISSERIA GONORRHOEAE
En algunas series la infección gonocócica diseminada (IGD) es una causa relativamente común de artritis séptica y tenosinovitis en pacientes sanos y con vida sexual activa. En una revisión de 41 casos de artritis gonocócica , el 83 porciento de los pacientes eran mujeres con edad promedio de 23 años.17 Existió sinovitis de rodilla en el 54 porciento de los casos, seguida en frecuencia por sinovitis de mano y muñeca. La afección de la cadera, pero no de la columna, es común. Se encontró dermatitis (por lo general pústulas periféricas necróticas aisladas) y poliartralgia/poliartritis migratoria en el 39 y 66 porciento, respectivamente. Junto con la tenosinovitis, estos datos constituyen la triada clásica de IGD. Se observó afección genitourinaria en el 63 porciento de los casos, que puede ser asintomática en las mujeres. La ausencia de enfermedad inflamatoria pélvica no excluye el diagnóstico de IGD. La afección rectal y faríngea suele ser asintomática, estos sitios, así como la sangre, deben cultivarse en forma rutinaria en todos los pacientes con sospecha de IGD. Puede haber ocurrido infección genital femenina mucho antes de la diseminación sistémica. La frecuencia de cultivos positivos en un estudio fue la siguiente: urogenital 86 porciento, líquido sinovial 44 porciento, rectal 39, en sangre 13 y faríngeo 7 porciento.17
La artritis y las lesiones de vasculitis pueden reflejar infección local o inflamación estéril inducida por un complejo inmune. Esta fisiopatología dual puede ser responsable en parte de la baja frecuencia de los cultivos articulares positivos y de la evolución casi siempre favorable. Datos reunidos por los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de los EUA indican que hasta el 33 porciento de las cepas de gonococo que se aíslan en clínicas de ETS en los Estados Unidos son resistentes a penicilina o tetraciclina. Las cepas resistentes son capaces de tener diseminación sistémica. No existen a la fecha reportes de resistencia a la ceftriaxona o a la ciprofloxacina; por lo tanto, el tratamiento inicial debe incluir tratamiento parenteral con alguno de estos antibióticos. Los esquemas iniciales adecuados incluyen ceftriaxona (2 g IM o IV una vez al día), imipenema (0.5 g IV cada 6 horas) o cefotaxima (1g IV cada 8 horas hasta 24 a 48 horas después de la resolución de los síntomas). El tratamiento subsecuente como externo debe continuar con ciprofloxacina (500 mg vo bid) o ampicilina (500 a 1,000 mg vo qid) si se cuenta con el estudio de sensibilidad. Las infecciones demostradas obligan a buscar otras ETS, incluyendo sífilis y VIH. Debe administrarse tratamiento empírico para infección por C. trachomatis (doxiciclina, 100 mg vo, bid, por 7 días o azitromicina, 1g vo una dosis).
El síndrome de dermatitis-artritis séptica también puede ser causado por Hemophilus influenzae, N. meningitidis, Streptobacillus moniliformis o endocarditis bacteriana subaguda.
STAPHYLOCOCCUS
Las bacterias gram positivas siguen siendo la causa más común de artritis séptica, causando el 70 a 80 porciento de los casos. Staphylococcus aureus provoca más de la mitad de los casos de artritis sépticas con cultivos positivos en estudios de hospitales universitarios e incluso porcentajes mayores en ciertos subgrupos de pacientes: 70 a 80 porciento de los pacientes con artritis séptica poliarticular,1 más de 80 porciento de los pacientes infectados con AR,23 y 82 porciento de los pacientes infectados en hemodiálisis.24 La artritis por estafilococos fue especialmente frecuente en una serie de pacientes con endocarditis relacionado con abuso de drogas intravenosas.25 El predominio de S. aureus en la artritis séptica no ha cambiado durante los últimos 40 años, y en la actualidad existe mayor prevalencia de cepas de S. aureus resistente a meticilina (SARM) y S. epidermidis en pacientes con articulaciones protésicas. Siempre debe pensarse en S. aureus cuando se seleccionen los antibióticos en el tratamiento inicial de una posible artritis séptica. La tinción de Gram no es suficientemente confiable para distinguir entre Staphylococcus y Streptococcus porque en los frotis biológicos Staphylococcus puede no mostrar los racimos que se observan cuando crece in vitro. Debe suponerse que existió bacteremia previa en los casos de artritis estafilocócica. En pacientes con fiebre persistente, leucocitosis, trombocitosis o aumento en la VSG o RCP debe sospecharse infección endovascular con diseminación metastásica a otras áreas. La infección articular estafilocócica debe tratarse al inicio con vancomicina (1 g IV cada 12 horas si la función renal es normal) hasta que pueda excluirse la resistencia a la meticilina. Con base en la sensibilidad, puede sustituirse una penicilina o una cefalosporina para completar un esquema terapéutico de 4 a 6 semanas.
STREPTOCOCCUS
Los estreptococos ß hemolíticos no del grupo A son la segunda causa más común de artritis séptica, siendo responsables del 10 al 21 porciento de los casos con cultivos positivos.1-3 El número de infecciones estreptocócicas reportadas del grupo B (y en menor grado de los grupos C y G) ha ido en aumento.26 La infección por estreptococos del grupo B puede ser especialmente virulenta en pacientes diabéticos y se asocia con afección articular axial (sacroiliaca, esternoclavicular y manubrioesternal) y mala evolución funcional. Otras manifestaciones de la sepsis por estreptococos del grupo B incluyen miositis, fascitis y endoftalmitis. Algunos autores han expresado preocupación por el desarrollo de tolerancia a la penicilina en estos organismos usualmente sensibles y han sugerido agregar un aminoglucósido al tratamiento o usar antibióticos alternativos hasta que se cuente con pruebas de sensibilidad y capacidad bactericida. S. pneumoniae causa un número cada vez mayor de artritis séptica. En un estudio reciente, 11 porciento de los pacientes con artritis séptica que requierieron ser transferidos a la unidad de cuidados intensivos tuvieron infección neumocócica.5 Ocurre infección neumocócica poliarticular, que no es sorprendente dada la alta incidencia de bacteremia en pacientes con neumonía neumocócica. El tratamiento antibiótico debe ser dirigido conociendo los patrones de resistencia local. Los enterococos pueden infectar articulaciones naturales o protésicas.27
El tratamiento inicial, con base en la tinción de Gram o el cultivo preliminar que muestre cocos gram positivos, puede consistir en vancomicina (1 g cada 12 horas si la función renal es normal) porque la incidencia de estreptococos resistentes a la penicilina, incluyendo S. pneumoniae, está aumentando. El tratamiento definitivo puede determinarse después con base en los resultados de los cultivos.
ORGANISMOS GRAM NEGATIVOS
Los organismos gram negativos son responsables del 9 al 20 porciento de los casos de artritis séptica en los hospitales de enseñanza y ocurren con más frecuencia en los pacientes inmunosuprimidos.1-4 Aunque ciertos patógenos se han asociado con subgrupos específicos de pacientes (v.gr., Salmonella en pacientes con LES o anemia de células falciformes, Pseudomonas aeruginosa en adictos a drogas intravenosas), pueden ocurrir infecciones articulares con estos organismos en pacientes inmunocompetentes. En los pacientes con células falciformes Salmonella causa con más frecuencia osteomielitis que artritis séptica, y puede infectar múltiples sitios.28
Los padecimientos concomitantes, el uso previo de antibióticos y las infecciones extrarticulares (en especial infecciones de vías urinarias y úlceras de decúbito) predisponen a la artritis séptica por gram negativos. Las revisiones de artritis séptica en adictos a drogas intravenosas durante la última década reportan un menor porcentaje de patógenos gram negativos que lo reportado en series previas, en las que los organismos como Enterobacter, Klebsiella, Serratia y P. aeruginosa causan más del 80 porciento de las infecciones.25 Los patógenos y la sensibilidad asociada con el abuso de drogas intravenosas son específicos por región. Esta misma población también tiene riesgo de infección por VIH y hepatitis viral.
La ampicilina es bactericida para Salmonella; sin embargo, un número cada vez mayor de infecciones por Salmonella son resistentes a este fármaco. El cloranfenicol, el trimetoprim-sulfametoxazol y, especialmente, las quinolonas, se usan como agentes alternativos.28 Para otras infecciones por gram negativos puede usarse cefotaxima (2g IV cada 6 horas) o imipenema (0.5 g IV cada 6 horas) con o sin aminoglucósidos hasta que lleguen los resultados del cultivo. Si se sospecha infección por Pseudomonas es lógico iniciar tratamiento farmacológico dual, incluyendo aminoglucósidos.
ANAEROBIOS
Las infecciones articulares por anaerobios son raras, siendo responsables de casi el 7 porciento de los casos en las series reportadas; sin embargo, debe pensarse en ellas cuando existen abscesos de tejidos profundos o abdominales. Se ha descrito enfisema intrarticular con infección por anaerobios (especies Clostridium) pero no es específica de anaerobios.29 No suele administrarse tratamiento empírico de la artritis séptica por anaerobios a menos que exista infección concomitante con alta posibilidad de afección por anaerobios. En estos casos el tratamiento debe basarse en los organismos probables y en la puerta de infección (oral, abdominal o traumática).
UREAPLASMA UREALYTICUM
Se ha notificado artritis séptica por U. urealyticum en pacientes con hipogamaglobulinemia. Estos pacientes, que con frecuencia están recibiendo ya tratamiento con gamaglobulina, pueden desarrollar una monoartritis, oligoartritis o en raros casos poliartritis30 destructiva con fiebre y nódulos subcutáneos. Es muy difícil obtener cultivos positivos del líquido sinovial o tejido afectado. La RCP ofrece la posibilidad de un diagnóstico definitivo y rápido. El tratamiento puede requerir varios meses de tratamiento con tetraciclinas. Aunque la detección y tratamiento prontos causan la remisión completa,31 no todos los pacientes han respondido. El laboratorio de microbiología debe conocer de la posibilidad de este tipo de infección antes de tomar las muestras de líquido para cultivo.
Esta artritis séptica destructiva por U. urealyticum debe distinguirse de la poliartritis semejante a la artritis reumatoide pero en general no erosiva y estéril de la hipogamaglobulinemia. El tratamiento inicial de la artritis de inicio agudo debe incluir tanto tetraciclinas como sustitución agresiva con imunoglobulina intravenosa (IGIV) hasta excluir la existencia de infección por U. urealyticum.
PASTEURELLA MULTOCIDA
P. multocida, un parásito cocobacilo gram negativo pleomórfico de muchos gatos y perros, es una causa poco frecuente de artritis séptica.32 La infección suele seguir a la inoculación por la mordedura de un animal, aunque no se demuestra traumatismo en una tercera parte de los casos. El organismo casi siempre es sensible a penicilina y los aminoglucósidos suelen ser ineficaces. La cobertura inicial con antibióticos después de la mordedura de un animal debe incluir una penicilina o una cefalosporina de tercera generación. La ampicilina-sulbactam (1.5 g IV cada 6 horas) y la ceftriaxona (2 g IV al día) son esquemas iniciales adecuados hasta contar con los resultados finales de los cultivos.
MYCOBACTERIUM MARINUM
M. marinum es una micobacteria atípica adquirida por la exposición a agua corriente, agua salada, albercas o tanques de peces. M. marinum suele causar infección cutánea y subcutánea, pero también nódulos subcutáneos, tenosinovitis y artritis séptica.33,34 Con más frecuencia se reporta afección monoarticular, con frecuencia proliferativa, de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. La artritis puede ser muy poco dolorosa, sin síntomas sistémicos. El retraso en el diagnóstico es común (en promedio 8 meses). El crecimiento óptimo del organismo en el líquido sinovial o tejido requiere de especial atención por parte del laboratorio de microbiología. La infección por M. marinum puede despertar una reacción de PPD positiva. El tratamiento consiste en quimioterapia prolongada y debridación quirúrgica. No existen guías para determinar si debe realizarse debridación quirúrgica al inicio. Un esquema inicial adecuado consiste en rifampicina y etambutol en combinación, aunque el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol o ciprofloxacina también puede ser eficaz. Aunque no existen datos que demuestran la superioridad del tratamiento combinado, se han reportado fracasos con la monoterapia con doxiciclina. Los organismos suelen ser sensibles a amikacina y claritromicina.
M. TUBERCULOSIS
La artritis es una complicación extrapulmonar poco común de la tuberculosis,35,36 y con más frecuencia ocurre osteomielitis de la columna torácica y lumbar.37 El diagnóstico de infección tuberculosa de articulaciones periféricas y bursas suele ser tardío, en parte por la naturaleza indolente de la inflamación, lo raro de la enfermedad y la ausencia frecuente de enfermedad pulmonar obvia o una prueba de PPD positiva.35 Aunque con frecuencia se mantiene la movilidad articular, las radiografías pueden mostrar destrucción del hueso y pérdida del cartílago. La leucocitosis en el líquido sinovial es modesta a importante, por lo general con predominio de neutrófilos. La tinción ácido alcohol resistente suele ser negativa y los cultivos positivos en el 79 porciento de los casos. La biopsia sinovial da mayor porcentaje de cultivos positivos (94 porciento). Debido a que M. tuberculosis es una causa rara de artritis periférica, no tiene buena relación costo-eficacia realizar cultivos para micobacterias en un principio en todos los pacientes con sinovitis aguda. No se han realizado estudios extensos para comparar los enfoques diagnósticos o los esquemas de tratamiento para la artritis tuberculosa. La posibilidad de desarrollar resistencia a fármacos existe, lo mismo que en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar; por lo tanto, el tratamiento inicial debe incluir una combinación de por lo menos dos fármacos, incluyendo rifampicina (600 mg/día), isoniacida (300 mg/día) y quizá etambutol (15 mg/kg/día) durante los primeros meses de un esquema de tratamiento planeado para 18 a 24 meses.
TREPONEMA PALLIDUM
La artritis asociada con las fases tardías de la sífilis característicamente es una poliartritis simétrica, proliferativa y crónica que afecta articulaciones grandes y pequeñas.38 Por lo general no causa una monoartritis aguda. El líquido sinovial suele contener principalmente mononucleares. El tratamiento debe basarse en la fase de la enfermedad (por lo general secundaria o terciaria) y la presencia o ausencia de infección por VIH. La penicilina sigue siendo el medicamento de elección, aunque puede usarse ceftriaxona o doxiciclina en algunos pacientes sin infección por VIH.
INFECCIONES MICOTICAS
La artritis micótica no es muy común, aunque quizá lo es más en la población inmunosuprimida. Suele ser subaguda o incluso crónica. La osteomielitis es más común que la artritis en las infecciones por criptococos, en la coccidioidomicosis y en la blastomicosis.39,40 La rara artritis de la histoplasmosis puede asociarse con eritema nodoso y clínicamente simular sarcoidosis. Puede ocurrir artritis por esporotricosis después de la inoculación cutánea o, en raros casos, por inhalación.41 La debridación quirúrgica puede ser útil; sin embargo, existen datos limitados que apoyan el tratamiento inicial quirúrgico agregado al antimicótico. Excepto en los casos de inoculación local por traumatismo la infección micótica suele considerarse como sistémica y debe administrarse anfotericina B intravenosa. Se han utilizado también anfotericina B intrarticular y esquemas orales con ketoconazol. Según el caso pueden considerarse agentes y vías de administración alternativos y debe pensarse en consultar a un especialista en enfermedades infecciosas.
Subgrupos clínicos seleccionados
Varios factores predisponen a grupos seleccionados de pacientes a sufrir artritis séptica. Los factores de riesgo local incluyen la presencia de artritis inflamatoria, inyección intrarticular previa con esteroides e implante de material sintético.6 Otros factores importantes son la edad avanzada, un foco de infección lejana y la existencia de diabetes mellitus, catéteres intravenosos, uso de drogas intravenosas o inmunosupresión.
PACIENTES ANCIANOS
La edad mayor de 60 años es un factor de riesgo para la artritis séptica, quizá en parte por los padecimientos concomitantes.6 Las articulaciones protésicas, que también se asocian con mayor riesgo de infección, son más comunes en los ancianos.
La artritis séptica en el anciano tiende a tener una presentación clínica más insidiosa que en pacientes más jóvenes. Los pacientes ancianos tienen especial riesgo de artritis séptica como complicación posoperatoria, con frecuencia después de un episodio de bacteremia. En un estudio retrospectivo de 21 pacientes mayores de 60 años con artritis séptica la mortalidad fue de 21 porciento.2
PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
Los pacientes con AR constituyen una gran porporción de los enfermos con artritis séptica, en algunas series hasta el 50 porciento de los casos se asocian a AR. Estos pacientes tienen mayor predisposición por la pobre eliminación de bacterias de las articulaciones anormales o por defectos adquiridos en la fagocitosis secundarios al tratamiento o a la misma enfermedad. Los pacientes con AR severa y prolongada tienen mayor riesgo que los que tienen enfermedad menos severa. La mayoría de los pacientes con AR y artritis séptica presentan empeoramiento insidioso de los síntomas articulares y el diagnóstico de infección suele retrasarse.23 Aunque existen reportes de las llamadas articulaciones reumatoides seudosépticas, caracterizadas por líquido sinovial estéril muy inflamatorio que mejora con tratamiento antirreumático, cualquier articulación aislada con inflamación aguda en un paciente con AR debe considerarse como infectada hasta que no se demuestre lo contrario.
La artritis séptica en los pacientes con AR tiene peor pronóstico que en los pacientes por lo demás sanos, quizá por el retraso en el diagnóstico. La mortalidad reportada entre los pacientes con AR e infección monoarticular varía de 15 a 22 porciento. Cuando se incluyen las infecciones tanto mono como poliarticulares la mortalidad alcanza un 44 porciento en los pacientes con AR, comparado con 26 porciento en pacientes con artritis séptica en general. La combinación de artritis séptica poliarticular y AR se asocia con una mortalidad del 50 porciento. La evolución de la articulación también es mala, y solo el 35 porciento de los pacientes con AR logran una recuperación funcional total de la articulación infectada, comparada con el 70 porciento de los pacientes no reumáticos. Una revisión retrospectiva de la liberatura en 181 pacientes con AR reportó recurrencia de la infección en articulaciones no protésicas en el 20 porciento de los pacientes.23
ADICTOS A DROGAS INTRAVENOSAS
Los adictos a drogas intravenosas tienen riesgo de bacteremias temporales repetitivas, así como de inoculación bacteriana directa en los tejidos blandos. Se piensa que la bacteremia es el mecanismo más común de infección. Aunque las articulaciones medianas a grandes, como la de la muñeca y la rodilla, se afectan con más frecuencia en los adictos a drogas intravenosas, también lo hacen las articulaciones fibrocartilaginosas (esternoclavicular, sacroiliaca) y la columna. Los patógenos más comunes son organismos gram positivos, en especial S. aureus y SARM,25 seguidos de bacterias gram negativas (Enterobacter, Serratia, P. aeruginosa).
No todos los estudios de artritis séptica en adictos a drogas especifican si los pacientes también eran VIH positivos. Estudios españoles de 25 y 16 pacientes no reportaron diferencias en las características clínicas, organismos infectantes o evolución entre los adictos a drogas intravenosas con infección por VIH y los que no tenían esta infección.42
PACIENTES EN HEMODIALISIS
Los pacientes en hemodiálisis tienen mayor riesgo de artritis séptica por las infecciones vasculares recurrentes, el cateterismo intravenoso, el traumatismo repetido a la piel y deficiencias inmunes como menor eliminación de bacteremias temporales. En especial tienen riesgo de colonización por S. aureus, con reportes de portadores nasales del organismo de más del 40 porciento.
Una revisión de 10 años de los pacientes en hemodiálisis en los hospitales de atención de tercer nivel identificó 11 episodios de artritis séptica, el 82 porciento atribuible a S. aureus.24 Casi todos los episodios afectaron articulaciones sobre el diafragma, incluyendo una esternoclavicular y otra acromioclavicular.
PACIENTES CON INFECCION POR VIH
Se han reportado dos síndromes articulares característicos de los pacientes infectados por VIH que pueden semejar una artritis séptica aguda. El primero, conocido como artritis asociada al SIDA, se caracteriza por el desarrollo durante varios días de dolor extremo e incapacidad que afecta rodillas o tobillos, líquido sinovial estéril no inflamatorio y una respuesta excelente a los antinflamatorios no esteroides (AINE). La duración reportada de los síntomas es de 1 a 16 semanas. El segundo síndrome, el síndrome de dolor articular, se caracteriza por inicio explosivo de dolor en hombros y codos. El dolor recuerda al de la gota por su intensidad y suele requerir de narcóticos para la analgesia. El líquido sinovial es no inflamatorio y los síntomas duran algunas horas a varios días. La etiología de estos síndromes permanece desconocida.
A pesar de las deficiencias inmunológicas múltiples asociadas con la infección por VIH existen algunos casos reportados de artritis séptica en pacientes con VIH. S. aureus y S. pneumoniae son los organismos más comunes.43 Al aumentar el grado de depleción de las células T CD4+ puede ocurrir infección por Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Nocardia asteroides y Sporothrix schenckii. Los pacientes con VIH tienen mayor riesgo de piomiositis, principalmente debida a S. aureus.43
PACIENTES CON TRASPLANTE DE ORGANOS
Una revisión de la experiencia en trasplante renal en la Universidad de Pensylvania reportó la ocurrencia de artritis séptica en el 0.8 porciento de la población de pacientes.44 Todos los casos ocurrieron en los primeros 18 meses después del trasplante, el periodo de inmunosupresión más intensa con esteroides. La infección fue causada por bacterias en el 66 porciento de los casos (la mitad de los cuales fueron causadas por S. aureus), micobacterias en 17 porciento e infección diseminada por citomegalovirus en el 17 porciento. Solo se han reportado tres casos de artritis micótica entre los pacientes con trasplante renal. Con el uso habitual actual de la ciclosporina, la artritis gotosa (en ocasiones poliarticular con afección articular atípica) es muy común y puede simular por completo una artritis séptica.45
PACIENTES CON PROTESIS ARTICULARES
Las infecciones en articulaciones protésicas con frecuencia no se detectan pronto y pueden causar disfunción articular con osteomielitis crónica. El dolor es el síntoma predominante.46 Los derrames pueden ser pequeños (rodillas) o imposibles de detectar clínicamente (caderas u hombros). Puede no exisir fiebre ni lecocitosis. En algunos estudios S. epidermidis fue responsable de alrededor del 40 porciento de las infecciones posoperatorias tanto tempranas como tardías.46,47 Aunque la VSG suele estar aumentada, esto no sucede en todos los casos.48 Un estudio demostró una sensibilidad de solo el 60 porciento cuando se usó un límite de VSG de 30 mm/hr. Los gamagramas óseos de tres fases tampoco son sensibles,48 si se observa aflojamiento en las radiografías estándar, el gamagrama óseo agrega muy poca información. La artrocentesis con cultivo, antes del tratamiento antibiótico, sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico. Puede realizarse sustitución de la prótesis en la rodilla con éxito en algunos pacientes, como un procedimiento en dos fases. También debe considerarse la debridación total, seguida de 4 a 6 semanas de tratamiento antibiótico, antes de intentar repetir la artroplastía.49
Tratamiento de la artritis séptica
DRENAJE
El tratamiento de la artritis séptica consiste en drenaje, antibióticos parenterales (guiado si es posible por la tinción de Gram [ver tabla 1]) e inmovilización articular inicial para controlar el dolor. Sigue sin resolverse la controversia respecto al tratamiento médico contra el drenaje quirúrgico. Un análisis retrospectivo de Broy y Schmid incluyó datos de 80 estudios.50 Un poco más pacientes tratados médicamente (con drenaje por punción) que por cirugía (artrotomía o artroscopía) tuvieron buena evolución articular, 66 contra 57 porciento (P< 0.05), con restablecimiento de la función articular normal y mínimo dolor residual. Quizá debido al aumento en la comorbilidad sistémica en la cohorte tratada médicamente, un problema inherente de los estudios no aleatorios, los pacientes de este grupo tuvieron mortalidad más alta (10 contra 3 porciento, P<0.05).
Los clínicos generalmente están de acuerdo en que el drenaje quirúrgico está indicado en las siguientes situaciones: artritis séptica de la cadera o de articulaciones difíciles de aspirar o vigilar por medio de un drenaje adecuado, diseminación de la infección a los tejidos blandos y respuesta clínica inadecuada a los antibióticos apropiados después de 5 a 7 días. Existe el consenso entre los reumatólogos de que el drenaje quirúrgico rara vez es necesario en pacientes con artritis séptica gonocócica en los que la respuesta a los antibióticos adecuados característicamente es muy rápida (menos de una semana) y completa. No existen estudios prospectivos o controlados para apoyar o refutar la necesidad de realizar drenaje abierto o lavado en las articulaciones con infección no gonocócica aguda al inicio del tratamiento; sin embargo, esta es una práctica ortopédica común en muchas instituciones. El drenaje quirúrgico debe considerarse cuando se infecta una articulación con daño previo (v.gr., reumatoide) porque los datos indican que estos casos tienen especial mala evolución con el tratamiento médico. No existen suficientes datos para justificar el drenaje quirúrgico inmediato en casos asociados con inmunosupresión. La mayoría de los reumatólogos prefiere intentar el drenaje percutáneo, cuando es factible, incluso si se requieren muchas aspiraciones. El lavado articular inicial o el tratamiento artroscópico no parecen empeorar la evolución;51 sin embargo, no existen estudios controlados que apoyen su uso de rutina.
TRATAMIENTO MEDICO
La elección de los antibióticos [ver tabla 2] debe ser guiada por el cuadro clínico individual y la sensibilidad bacteriana local. No se requieren antibióticos intrarticulares52 que pueden causar sinovitis química. En general se administran antibióticos parenterales durante 4 semanas. Deben evitarse el acetaminofén y los AINE hasta que el diagnóstico sea sólido (i.e., por medio de identificación microbiológica o defervescencia y mejoría clínica demostrada solo por el uso de antibióticos). Los AINE en dosis altas pueden bloquear la respuesta inflamatoria y sugerir una respuesta a los antibióticos administrados en forma concomitante, lo que podría tomarse como evidencia de infección con tinción de Gram negativa (v.gr., gonocócica). No existen datos que demuestren que los AINE prolongan la duración de la infección y algunos datos en animales sugieren que el tratamiento antinflamatorio puede ser benéfico.10,11 Pueden usarse narcóticos al inicio para el control del dolor. La inmovilización articular por un periodo de tiempo corto (1 a 3 días) es adecuada para ayudar a controlar el dolor, pero deben iniciarse ejercicios de rango de movimiento en cuando sea posible para acelerar la recuperación de la función articular.53 Una vez establecido el diagnóstico definitivo y si no existen contraindicaciones, pueden agregarse AINE para facilitar la movilización de la articulación.
Reconocimientos
El autor agradece a la Dra. Mathilde Pioro por su ayuda al escribir el bosquejo inicial de este manuscrito.
Bibliografía
DR. BRIAN F. MANDELL, PH.D
Las infecciones bacterianas son responsables de menos del 20 porciento de todos los casos de artritis monoarticular y oligoarticular aguda. La artritis inducida por cristales es cuatro veces más común. Sin embargo, debido a que la artritis séptica representa un riesgo potencial para la vida y la extremidad, la posibilidad de infección determina la evaluación diagnóstica. Este capítulo revisa el cuadro clínico, el diagnóstico, la microbiología y el tratamiento de las infecciones articulares.
Epidemiología
Las series de casos de pacientes con artritis séptica incluyen cada vez más enfermos inmunosuprimidos y ancianos con comorbilidad importante. Estudios retrospectivos extensos de Europa indican una relación constante hombre a mujer de alrededor de 1:1, una edad promedio de alrededor de 55 años y afección poliarticular en el 13% de los casos.1,2 Estos datos son comparables con los reportados de los Estados Unidos,3-5 aunque algunas series incluyen pacientes jóvenes con infección gonocócica o por VIH diseminadas o ancianos con prótesis articulares.6 La infección complica al 0.4% de las artroscopías7 y en muy raros casos ocurre posterior a una artrocentesis.
Patogenia
Al parecer la mayoría de las bacterias alcanzan la articulación a través de la circulación y de la membrana sinovial vascularizada (y en los niños a través de la placa epifisiaria). Las articulaciones dañadas previamente parecen tener mayor riesgo de infección,6 lo que puede atribuirse a las propiedades específicas de las bacterias, la neovascularización de las membranas sinoviales inflamadas o la mayor expresión de moléculas de adhesión en las células del endotelio sinovial activadas. Algunas cepas de Staphylococcus tienen tropismo hacia las articulaciones.8 En casos raros las articulaciones se infectan en forma directa por inoculación traumática.
Después de horas de la infección articular experimental ocurre reacción sinovial y cambios bioquímicos en el cartílago atribuibles a la liberación de productos de las células inflamatorias y de las bacterias.9 Los modelos exprimentales de artritis bacteriana han demostrado que incluso si se inicia tratamiento antibiótico en las primeras 24 horas a partir de la infección, se depletan los proteoglucanos del cartílago, por lo menos en forma temporal. La pérdida del cartílago y la erosión del hueso subcondral pueden iniciar días después de la infección y evolucionar a la destrucción de la articulación. Los neutrófilos polimorfonucleares (PMN) infiltran la sinovia, con reclutamiento subsecuente de células mononucleares.
Algunos estudios sugieren que el grado de daño está determinado por varios factores, incluyendo el tipo de organismo infectante. Neisseria gonorrhoeae induce solo activación limitada de los PMN in vitro, que puede explicar en forma parcial por qué se observa destrucción articular mínima con esta infección. Los estudios preliminares en animales sugieren que el tratamiento antinflamatorio potente con esteroides, aunado a tratamiento antimicrobiano apropiado, puede reducir la destrucción del cartílago.10,11 Estas observaciones no se han traducido aún a la práctica clínica. Consistente con los datos observados en animales se ha encontrado que el retraso en el inicio del tratamiento es un determinante importante de peor evolución.
Diagnóstico de artritis séptica
HISTORIA CLINICA
La historia clínica sigue siendo un elemento clave en el diagnóstico de la artritis séptica. Los datos importantes incluyen el inicio agudo de dolor articular o un cambio en el patrón de dolor articular crónico, historia previa de enfermedad o traumatismo articular, antecedente de síntomas extrarticulares prodrómicos que sugieran bacteremia y cualquier estado de inmunosupresión, uso de drogas o cateterismo IV, presencia de enfermedades de trasmisión sexual (ETS) y localización geográfica (v.gr., en la enfermedad de Lyme). Nunca debe ignorarse el dolor articular o periarticular de inicio súbito, en especial si el dolor se presenta cuando la articulación está en reposo y en movimiento. Debido a que las infecciones articulares no son comunes, los pacientes y médicos pueden atribuir en forma incorrecta el dolor al traumatismo o a síndromes de sobreuso, en especial en el caso del dolor de hombro.
No se requiere la presencia de fiebre para el diagnóstico de artritis séptica ni en adultos1-4,12 ni en niños.13 Puede existir fiebre en menos del 60 porciento de los pacientes con artritis séptica no gonocócica, y calosfríos en solo el 20 porciento.12 También ocurre fiebre alta en agujas (> 39 °C) y calosfríos en pacientes con artritis inducida por cristales.14 Por lo tanto, las manifestaciones sistémicas no son suficientemente sensibles ni específicas para justificar el diagnóstico de artritis séptica sin examinar el líquido sinovial.
EXAMEN FISICO
Está justificado un examen físico detallado en todos los casos de posible artritis séptica, así como en cualquier paciente con una posible infección sistémica. Debe analizarse el patrón de afección articular y la presencia de tendinitis o entesitis, así como cualquier dato de inflamación en los ojos, piel o mucosas. El dolor al movimiento pasivo de la articulación o a la palpación de la cápsula articular en ausencia de traumatismo sugiere sinovitis. Por lo general no es posible detectar el edema en una cadera u hombro infectados. La infección del olécranon y la bursitis prepatelar, que son comunes, suelen asociarse con edema periarticular peculiar.15 La bursitis debe distinguirse de la artritis verdadera por medio del examen clínico. Debe realizarse un examen articular completo con atención específica a las articulaciones esternoclaviculares, sacroilicas y del mediopie. En ausencia de factores de risgo para osteomielitis o fracturas de estrés, el dolor exquisito en el mediopie debe hacer sospechar artritis gotosa. La artritis psoriásica puede simular una artritis séptica, y debe investigarse la afección de la piel, que en ocasiones es muy discreta. También deben buscarse en forma cuidadosa posibles sitios de entrada de la infección (v.gr., acceso IV).
PRUEBAS DE LABORATORIO
La cuenta de leucocitos en el líquido sinovial, la microscopía polarizada, la tinción de Gram y el cultivo son las investigaciones de laboratorio más importantes en el diagnóstico de artritis séptica. Deben aspirarse las articulaciones con inflamación aguda o dolorosa [ver figuras 1 y 2]. La leucocitosis en sangre periférica12,14 y la neutrofilia, la glucosa en el líquido sinovial, la prueba de coágulo de mucina y el aumento en los reactantes de fase aguda no tienen suficiente sensibilidad y especificidad para confirmar o excluir el diagnóstico de artritis séptica. En la artritis séptica siempre existe leucocitosis y neutrofilia en el líquido sinovial, pero su presencia no distingue entre la artritis inducida por infección o por cristales.16 La mayoría de las articulaciones infectadas tienen leucocitosis importante. El líquido sinovial o de la bursa puede estar infectado, con una cuenta de leucocitos mayor de 10,000/mm3, aunque en las cuentas diferenciales más del 85% de las células casi siempre son neutrófilos.3,16 Puede obtenerse un cálculo rápido de la cuenta de leucocitos por examen microscópico de una gota de líquido sinovial (aumento: 40x), suponiendo que cada leucocito representa 500 leucos/mm3.
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Deben obtenerse hemocultivos, así como cultivos de cualquier otro sitio posible de infección. Si se sospecha infección gonocócica la investigación debe incluir cultivos rectal, cervical, uretral y faríngeo, cualquiera de los cuales puede ser positivo, incluso en ausencia de síntomas locales.17 También deben realizarse cultivos y tinción de Gram de cualquier lesión cutánea sospechosa, aunque por lo general éstas son estériles.
Debe examinarse una preparación húmeda de líquido sinovial por medio de microscopía polarizada para buscar cristales. La artropatía por cristales y la artritis séptica pueden coexistir, por lo que la presencia de cristales no descarta la segunda opción.5 Pueden encontrarse algunos pocos cristales en los líquidos sinoviales de pacientes con historia de gota.18 Si se observan cristales, los pacientes suelen ser tratados solo como artropatía por cristales, a menos que exista sospecha real de una infección agregada. Deben obtenerse cultivos de líquido sinovial incluso cuando se observen cristales en los casos en que existe sospecha de infección actual o reciente o si se planea el uso de esteroides intrarticulares. Algunos clínicos envían siempre a cultivo el líquido sinovial de tipo inflamatorio.
Se ha avanzado mucho en las pruebas diagnósticas con las técnicas de reacción en cadena de la polimerasa para la detección de ADN bacteriano en el líquido y tejido sinovial.19 Se ha usado la RCP para diagnosticar la presencia de Chlamydia, Yersinia, Borrelia burdorferi, N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum y ADN en el líquido sinovial. Sin embargo, debe tenerse precaución cuando se interpreten los resultados de los análisis de RCP. La contaminación con cantidades diminutas de ADN puede dar resultados falsos positivo. La prueba tampoco distingue entre la presencia de organismos vivos y muertos. Una vez que esté mejor estandarizada, la RCP puede ser útil para diagnosticar infecciones gonocócicas, micobacterianas y bacterianas parcialmente tratadas, que pueden no diagnosticarse con rapidez por los métodos de cultivo habituales.
El nivel de ácido úrico en sangre no debe usarse para diagnosticar o excluir el diagnóstico de artritis gotosa, ya que puede ser bajo, normal o elevado en el momento del ataque agudo de gota. Los estudios de serología autoinmune (v.gr., anticuerpos antinucleares y factor reumatoide) no tienen valor en el tratamiento inicial de los pacientes con artritis monoarticular aguda. Estas pruebas no son específicas ni sensibles para artritis séptica porque el lupus eritematoso generalizado (LEG) y la artritis reumatoide (AR) no comienzan en forma característica con monoartritis aguda y puede encontrarse factor reumatoide positivo en pacientes con infección. La velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva (PCR) pueden ayudar a vigilar la respuesta al tratamiento en algunos pacientes, en especial los que tienen infecciones poliarticulares o de articulaciones axiales (en las que puede ser difícil evaluar la reducción en la inflamación local por medio del examen físico). Aunque estos enfoques no se han probado del todo, la PCR ha demostrado ser útil para vigilar a pacientes con endocarditis bacteriana subaguda.20 En ocasiones la VSG puede ser normal en pacientes con artritis séptica.1,2,12
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
En ausencia de traumatismo las radiografías tienen poca utilidad en el diagnóstico de la sinovitis aguda. Son útiles cuando existe sospecha clínica de osteomielitis, osteonecrosis o fractura patológica. Las radiografías secuenciales sirven para evaluar a los pacientes en quienes se sospecha osteomielitis. En ocasiones el ultrasonido es adecuado para demostrar derrames en cadera de niños o derrame en otras articulaciones con anatomía anormal causada por traumatismos o inflamación previa. Los pacientes con sospecha de infección esternoclavicular o sacroiliaca deben someterse a una tomografía computada (TC) o resonancia magnética (IRM) para evaluar la extensión de la afección mediastinal o pélvica. Debido a la mejor imagen de los tejidos blandos, se usa la IRM para la evaluación de los abscesos periarticulares e infecciones de tejidos blandos (v.gr., absceso del psoas que simula artritis séptica de la cadera y bursitis deltoidea que comunida con la articulación del hombro). La IRM puede detectar señales anormales de la médula secundarias a osteomielitis o necrosis avascular.
Los gamagramas con radionúclidos son indicadores tempranos y sensibles de los cambios en el metabolismo óseo periarticular. En un estudio que comparó el uso de tecnecio-99 (Tc99m) con el estándar de oro clínico del cultivo de líquido sinovial en pacientes con artritis séptica, la gamagrafía con Tc99m tuvo una sensibilidad del 100 porciento.21 Sin embargo, los gamagramas con radionúclidos no son suficientemente específicos para establecer un diagnóstico. Los gamagramas con Tc99m son útiles para distinguir la inflamación del hueso de la del tejido blando adyacente.22
El galio-67 (Ga67) se localiza en áreas de inflamación y mayor metabolismo óseo. En casos de artritis séptica relacionada con uso de drogas intravenosas, los gamagramas con Ga67 muestran resultados positivos varios días antes que los gamagramas con Tc99m. El estudio con Ga67 ha sido sustituido en gran parte por el de leucocitos marcados con indio-111 (In111). Aunque menos sensible que el Tc99m, parece ser que el In111 es más específico para la infección articular que el Tc99m o el Ga67 porque los leucocitos no migran a áreas de mayor metabolismo óseo por procesos asépticos. Ningún tipo de gamagrama distingue en forma confiable entre la artritis por infección y la inducida por cristales.
En la gran mayoría de los pacientes con artritis séptica, en especial en los que puede obtenerse líquido sinovial, no se requieren gamagramas con radionúclidos al inicio.
Evaluación diagnóstica de la artritis aguda
En el paciente con artritis monoarticular u oligoarticular el clínico debe distinguir en forma pronta entre la artritis inducida por cristales y la infecciosa porque el tratamiento inicial de los dos padecimientos es muy diferente. La prueba diagnóstica de elección es el análisis del líquido sinovial. Las articulaciones con inflamación y dolor agudos en ausencia de traumatismo obvio deben ser aspiradas. Una sola gota de líquido, incluso la pequeña cantidad que queda en la aguja de una artrocentesis aparentemente fallida, puede ser suficiente para establecer el diagnóstico. La preparación en fresco puede permitir calcular la cuenta de células y buscar cristales bajo microscopía de luz polarizada. La muestra de líquido debe después secarse al aire y prepararse una tinción de Gram para buscar bacterias, y debe realizarse una tinción nuclear para permitir el cálculo del porcentaje de PMN. La incapacidad para demostrar eosinófilos por esta técnica rara vez es importante.
Agentes infecciosos específicos
Los patógenos causantes se demuestran por cultivo en alrededor de las dos terceras partes de las posibles artritis sépticas según la mayoría de las series, y se han identificado tasas hasta de 93 porciento. La fuente de infección se identifica en solo la mitad de los casos. En un estudio retrospectivo de 179 pacientes, se identificó la puerta de entrada en 95, siendo en 25 porciento iatrogénica y en 75 porciento extrarticular. Las infecciones más frecuentes fueron cutáneas, respiratorias y genitourinarias.2
Tradicionalmente la artritis bacteriana se divide en gonocócica y no gonocócica. La distinción es clínicamente útil porque la forma gonocócica tiene mejor pronóstico. La artritis viral, que suele tener una evolución autolimitada (excepto en casos inducidos por parvovirus y virus de la hepatitis B y C), no se analizará en esta subsección.
NEISSERIA GONORRHOEAE
En algunas series la infección gonocócica diseminada (IGD) es una causa relativamente común de artritis séptica y tenosinovitis en pacientes sanos y con vida sexual activa. En una revisión de 41 casos de artritis gonocócica , el 83 porciento de los pacientes eran mujeres con edad promedio de 23 años.17 Existió sinovitis de rodilla en el 54 porciento de los casos, seguida en frecuencia por sinovitis de mano y muñeca. La afección de la cadera, pero no de la columna, es común. Se encontró dermatitis (por lo general pústulas periféricas necróticas aisladas) y poliartralgia/poliartritis migratoria en el 39 y 66 porciento, respectivamente. Junto con la tenosinovitis, estos datos constituyen la triada clásica de IGD. Se observó afección genitourinaria en el 63 porciento de los casos, que puede ser asintomática en las mujeres. La ausencia de enfermedad inflamatoria pélvica no excluye el diagnóstico de IGD. La afección rectal y faríngea suele ser asintomática, estos sitios, así como la sangre, deben cultivarse en forma rutinaria en todos los pacientes con sospecha de IGD. Puede haber ocurrido infección genital femenina mucho antes de la diseminación sistémica. La frecuencia de cultivos positivos en un estudio fue la siguiente: urogenital 86 porciento, líquido sinovial 44 porciento, rectal 39, en sangre 13 y faríngeo 7 porciento.17
La artritis y las lesiones de vasculitis pueden reflejar infección local o inflamación estéril inducida por un complejo inmune. Esta fisiopatología dual puede ser responsable en parte de la baja frecuencia de los cultivos articulares positivos y de la evolución casi siempre favorable. Datos reunidos por los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de los EUA indican que hasta el 33 porciento de las cepas de gonococo que se aíslan en clínicas de ETS en los Estados Unidos son resistentes a penicilina o tetraciclina. Las cepas resistentes son capaces de tener diseminación sistémica. No existen a la fecha reportes de resistencia a la ceftriaxona o a la ciprofloxacina; por lo tanto, el tratamiento inicial debe incluir tratamiento parenteral con alguno de estos antibióticos. Los esquemas iniciales adecuados incluyen ceftriaxona (2 g IM o IV una vez al día), imipenema (0.5 g IV cada 6 horas) o cefotaxima (1g IV cada 8 horas hasta 24 a 48 horas después de la resolución de los síntomas). El tratamiento subsecuente como externo debe continuar con ciprofloxacina (500 mg vo bid) o ampicilina (500 a 1,000 mg vo qid) si se cuenta con el estudio de sensibilidad. Las infecciones demostradas obligan a buscar otras ETS, incluyendo sífilis y VIH. Debe administrarse tratamiento empírico para infección por C. trachomatis (doxiciclina, 100 mg vo, bid, por 7 días o azitromicina, 1g vo una dosis).
El síndrome de dermatitis-artritis séptica también puede ser causado por Hemophilus influenzae, N. meningitidis, Streptobacillus moniliformis o endocarditis bacteriana subaguda.
STAPHYLOCOCCUS
Las bacterias gram positivas siguen siendo la causa más común de artritis séptica, causando el 70 a 80 porciento de los casos. Staphylococcus aureus provoca más de la mitad de los casos de artritis sépticas con cultivos positivos en estudios de hospitales universitarios e incluso porcentajes mayores en ciertos subgrupos de pacientes: 70 a 80 porciento de los pacientes con artritis séptica poliarticular,1 más de 80 porciento de los pacientes infectados con AR,23 y 82 porciento de los pacientes infectados en hemodiálisis.24 La artritis por estafilococos fue especialmente frecuente en una serie de pacientes con endocarditis relacionado con abuso de drogas intravenosas.25 El predominio de S. aureus en la artritis séptica no ha cambiado durante los últimos 40 años, y en la actualidad existe mayor prevalencia de cepas de S. aureus resistente a meticilina (SARM) y S. epidermidis en pacientes con articulaciones protésicas. Siempre debe pensarse en S. aureus cuando se seleccionen los antibióticos en el tratamiento inicial de una posible artritis séptica. La tinción de Gram no es suficientemente confiable para distinguir entre Staphylococcus y Streptococcus porque en los frotis biológicos Staphylococcus puede no mostrar los racimos que se observan cuando crece in vitro. Debe suponerse que existió bacteremia previa en los casos de artritis estafilocócica. En pacientes con fiebre persistente, leucocitosis, trombocitosis o aumento en la VSG o RCP debe sospecharse infección endovascular con diseminación metastásica a otras áreas. La infección articular estafilocócica debe tratarse al inicio con vancomicina (1 g IV cada 12 horas si la función renal es normal) hasta que pueda excluirse la resistencia a la meticilina. Con base en la sensibilidad, puede sustituirse una penicilina o una cefalosporina para completar un esquema terapéutico de 4 a 6 semanas.
STREPTOCOCCUS
Los estreptococos ß hemolíticos no del grupo A son la segunda causa más común de artritis séptica, siendo responsables del 10 al 21 porciento de los casos con cultivos positivos.1-3 El número de infecciones estreptocócicas reportadas del grupo B (y en menor grado de los grupos C y G) ha ido en aumento.26 La infección por estreptococos del grupo B puede ser especialmente virulenta en pacientes diabéticos y se asocia con afección articular axial (sacroiliaca, esternoclavicular y manubrioesternal) y mala evolución funcional. Otras manifestaciones de la sepsis por estreptococos del grupo B incluyen miositis, fascitis y endoftalmitis. Algunos autores han expresado preocupación por el desarrollo de tolerancia a la penicilina en estos organismos usualmente sensibles y han sugerido agregar un aminoglucósido al tratamiento o usar antibióticos alternativos hasta que se cuente con pruebas de sensibilidad y capacidad bactericida. S. pneumoniae causa un número cada vez mayor de artritis séptica. En un estudio reciente, 11 porciento de los pacientes con artritis séptica que requierieron ser transferidos a la unidad de cuidados intensivos tuvieron infección neumocócica.5 Ocurre infección neumocócica poliarticular, que no es sorprendente dada la alta incidencia de bacteremia en pacientes con neumonía neumocócica. El tratamiento antibiótico debe ser dirigido conociendo los patrones de resistencia local. Los enterococos pueden infectar articulaciones naturales o protésicas.27
El tratamiento inicial, con base en la tinción de Gram o el cultivo preliminar que muestre cocos gram positivos, puede consistir en vancomicina (1 g cada 12 horas si la función renal es normal) porque la incidencia de estreptococos resistentes a la penicilina, incluyendo S. pneumoniae, está aumentando. El tratamiento definitivo puede determinarse después con base en los resultados de los cultivos.
ORGANISMOS GRAM NEGATIVOS
Los organismos gram negativos son responsables del 9 al 20 porciento de los casos de artritis séptica en los hospitales de enseñanza y ocurren con más frecuencia en los pacientes inmunosuprimidos.1-4 Aunque ciertos patógenos se han asociado con subgrupos específicos de pacientes (v.gr., Salmonella en pacientes con LES o anemia de células falciformes, Pseudomonas aeruginosa en adictos a drogas intravenosas), pueden ocurrir infecciones articulares con estos organismos en pacientes inmunocompetentes. En los pacientes con células falciformes Salmonella causa con más frecuencia osteomielitis que artritis séptica, y puede infectar múltiples sitios.28
Los padecimientos concomitantes, el uso previo de antibióticos y las infecciones extrarticulares (en especial infecciones de vías urinarias y úlceras de decúbito) predisponen a la artritis séptica por gram negativos. Las revisiones de artritis séptica en adictos a drogas intravenosas durante la última década reportan un menor porcentaje de patógenos gram negativos que lo reportado en series previas, en las que los organismos como Enterobacter, Klebsiella, Serratia y P. aeruginosa causan más del 80 porciento de las infecciones.25 Los patógenos y la sensibilidad asociada con el abuso de drogas intravenosas son específicos por región. Esta misma población también tiene riesgo de infección por VIH y hepatitis viral.
La ampicilina es bactericida para Salmonella; sin embargo, un número cada vez mayor de infecciones por Salmonella son resistentes a este fármaco. El cloranfenicol, el trimetoprim-sulfametoxazol y, especialmente, las quinolonas, se usan como agentes alternativos.28 Para otras infecciones por gram negativos puede usarse cefotaxima (2g IV cada 6 horas) o imipenema (0.5 g IV cada 6 horas) con o sin aminoglucósidos hasta que lleguen los resultados del cultivo. Si se sospecha infección por Pseudomonas es lógico iniciar tratamiento farmacológico dual, incluyendo aminoglucósidos.
ANAEROBIOS
Las infecciones articulares por anaerobios son raras, siendo responsables de casi el 7 porciento de los casos en las series reportadas; sin embargo, debe pensarse en ellas cuando existen abscesos de tejidos profundos o abdominales. Se ha descrito enfisema intrarticular con infección por anaerobios (especies Clostridium) pero no es específica de anaerobios.29 No suele administrarse tratamiento empírico de la artritis séptica por anaerobios a menos que exista infección concomitante con alta posibilidad de afección por anaerobios. En estos casos el tratamiento debe basarse en los organismos probables y en la puerta de infección (oral, abdominal o traumática).
UREAPLASMA UREALYTICUM
Se ha notificado artritis séptica por U. urealyticum en pacientes con hipogamaglobulinemia. Estos pacientes, que con frecuencia están recibiendo ya tratamiento con gamaglobulina, pueden desarrollar una monoartritis, oligoartritis o en raros casos poliartritis30 destructiva con fiebre y nódulos subcutáneos. Es muy difícil obtener cultivos positivos del líquido sinovial o tejido afectado. La RCP ofrece la posibilidad de un diagnóstico definitivo y rápido. El tratamiento puede requerir varios meses de tratamiento con tetraciclinas. Aunque la detección y tratamiento prontos causan la remisión completa,31 no todos los pacientes han respondido. El laboratorio de microbiología debe conocer de la posibilidad de este tipo de infección antes de tomar las muestras de líquido para cultivo.
Esta artritis séptica destructiva por U. urealyticum debe distinguirse de la poliartritis semejante a la artritis reumatoide pero en general no erosiva y estéril de la hipogamaglobulinemia. El tratamiento inicial de la artritis de inicio agudo debe incluir tanto tetraciclinas como sustitución agresiva con imunoglobulina intravenosa (IGIV) hasta excluir la existencia de infección por U. urealyticum.
PASTEURELLA MULTOCIDA
P. multocida, un parásito cocobacilo gram negativo pleomórfico de muchos gatos y perros, es una causa poco frecuente de artritis séptica.32 La infección suele seguir a la inoculación por la mordedura de un animal, aunque no se demuestra traumatismo en una tercera parte de los casos. El organismo casi siempre es sensible a penicilina y los aminoglucósidos suelen ser ineficaces. La cobertura inicial con antibióticos después de la mordedura de un animal debe incluir una penicilina o una cefalosporina de tercera generación. La ampicilina-sulbactam (1.5 g IV cada 6 horas) y la ceftriaxona (2 g IV al día) son esquemas iniciales adecuados hasta contar con los resultados finales de los cultivos.
MYCOBACTERIUM MARINUM
M. marinum es una micobacteria atípica adquirida por la exposición a agua corriente, agua salada, albercas o tanques de peces. M. marinum suele causar infección cutánea y subcutánea, pero también nódulos subcutáneos, tenosinovitis y artritis séptica.33,34 Con más frecuencia se reporta afección monoarticular, con frecuencia proliferativa, de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales. La artritis puede ser muy poco dolorosa, sin síntomas sistémicos. El retraso en el diagnóstico es común (en promedio 8 meses). El crecimiento óptimo del organismo en el líquido sinovial o tejido requiere de especial atención por parte del laboratorio de microbiología. La infección por M. marinum puede despertar una reacción de PPD positiva. El tratamiento consiste en quimioterapia prolongada y debridación quirúrgica. No existen guías para determinar si debe realizarse debridación quirúrgica al inicio. Un esquema inicial adecuado consiste en rifampicina y etambutol en combinación, aunque el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol o ciprofloxacina también puede ser eficaz. Aunque no existen datos que demuestran la superioridad del tratamiento combinado, se han reportado fracasos con la monoterapia con doxiciclina. Los organismos suelen ser sensibles a amikacina y claritromicina.
M. TUBERCULOSIS
La artritis es una complicación extrapulmonar poco común de la tuberculosis,35,36 y con más frecuencia ocurre osteomielitis de la columna torácica y lumbar.37 El diagnóstico de infección tuberculosa de articulaciones periféricas y bursas suele ser tardío, en parte por la naturaleza indolente de la inflamación, lo raro de la enfermedad y la ausencia frecuente de enfermedad pulmonar obvia o una prueba de PPD positiva.35 Aunque con frecuencia se mantiene la movilidad articular, las radiografías pueden mostrar destrucción del hueso y pérdida del cartílago. La leucocitosis en el líquido sinovial es modesta a importante, por lo general con predominio de neutrófilos. La tinción ácido alcohol resistente suele ser negativa y los cultivos positivos en el 79 porciento de los casos. La biopsia sinovial da mayor porcentaje de cultivos positivos (94 porciento). Debido a que M. tuberculosis es una causa rara de artritis periférica, no tiene buena relación costo-eficacia realizar cultivos para micobacterias en un principio en todos los pacientes con sinovitis aguda. No se han realizado estudios extensos para comparar los enfoques diagnósticos o los esquemas de tratamiento para la artritis tuberculosa. La posibilidad de desarrollar resistencia a fármacos existe, lo mismo que en el tratamiento de la tuberculosis pulmonar; por lo tanto, el tratamiento inicial debe incluir una combinación de por lo menos dos fármacos, incluyendo rifampicina (600 mg/día), isoniacida (300 mg/día) y quizá etambutol (15 mg/kg/día) durante los primeros meses de un esquema de tratamiento planeado para 18 a 24 meses.
TREPONEMA PALLIDUM
La artritis asociada con las fases tardías de la sífilis característicamente es una poliartritis simétrica, proliferativa y crónica que afecta articulaciones grandes y pequeñas.38 Por lo general no causa una monoartritis aguda. El líquido sinovial suele contener principalmente mononucleares. El tratamiento debe basarse en la fase de la enfermedad (por lo general secundaria o terciaria) y la presencia o ausencia de infección por VIH. La penicilina sigue siendo el medicamento de elección, aunque puede usarse ceftriaxona o doxiciclina en algunos pacientes sin infección por VIH.
INFECCIONES MICOTICAS
La artritis micótica no es muy común, aunque quizá lo es más en la población inmunosuprimida. Suele ser subaguda o incluso crónica. La osteomielitis es más común que la artritis en las infecciones por criptococos, en la coccidioidomicosis y en la blastomicosis.39,40 La rara artritis de la histoplasmosis puede asociarse con eritema nodoso y clínicamente simular sarcoidosis. Puede ocurrir artritis por esporotricosis después de la inoculación cutánea o, en raros casos, por inhalación.41 La debridación quirúrgica puede ser útil; sin embargo, existen datos limitados que apoyan el tratamiento inicial quirúrgico agregado al antimicótico. Excepto en los casos de inoculación local por traumatismo la infección micótica suele considerarse como sistémica y debe administrarse anfotericina B intravenosa. Se han utilizado también anfotericina B intrarticular y esquemas orales con ketoconazol. Según el caso pueden considerarse agentes y vías de administración alternativos y debe pensarse en consultar a un especialista en enfermedades infecciosas.
Subgrupos clínicos seleccionados
Varios factores predisponen a grupos seleccionados de pacientes a sufrir artritis séptica. Los factores de riesgo local incluyen la presencia de artritis inflamatoria, inyección intrarticular previa con esteroides e implante de material sintético.6 Otros factores importantes son la edad avanzada, un foco de infección lejana y la existencia de diabetes mellitus, catéteres intravenosos, uso de drogas intravenosas o inmunosupresión.
PACIENTES ANCIANOS
La edad mayor de 60 años es un factor de riesgo para la artritis séptica, quizá en parte por los padecimientos concomitantes.6 Las articulaciones protésicas, que también se asocian con mayor riesgo de infección, son más comunes en los ancianos.
La artritis séptica en el anciano tiende a tener una presentación clínica más insidiosa que en pacientes más jóvenes. Los pacientes ancianos tienen especial riesgo de artritis séptica como complicación posoperatoria, con frecuencia después de un episodio de bacteremia. En un estudio retrospectivo de 21 pacientes mayores de 60 años con artritis séptica la mortalidad fue de 21 porciento.2
PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE
Los pacientes con AR constituyen una gran porporción de los enfermos con artritis séptica, en algunas series hasta el 50 porciento de los casos se asocian a AR. Estos pacientes tienen mayor predisposición por la pobre eliminación de bacterias de las articulaciones anormales o por defectos adquiridos en la fagocitosis secundarios al tratamiento o a la misma enfermedad. Los pacientes con AR severa y prolongada tienen mayor riesgo que los que tienen enfermedad menos severa. La mayoría de los pacientes con AR y artritis séptica presentan empeoramiento insidioso de los síntomas articulares y el diagnóstico de infección suele retrasarse.23 Aunque existen reportes de las llamadas articulaciones reumatoides seudosépticas, caracterizadas por líquido sinovial estéril muy inflamatorio que mejora con tratamiento antirreumático, cualquier articulación aislada con inflamación aguda en un paciente con AR debe considerarse como infectada hasta que no se demuestre lo contrario.
La artritis séptica en los pacientes con AR tiene peor pronóstico que en los pacientes por lo demás sanos, quizá por el retraso en el diagnóstico. La mortalidad reportada entre los pacientes con AR e infección monoarticular varía de 15 a 22 porciento. Cuando se incluyen las infecciones tanto mono como poliarticulares la mortalidad alcanza un 44 porciento en los pacientes con AR, comparado con 26 porciento en pacientes con artritis séptica en general. La combinación de artritis séptica poliarticular y AR se asocia con una mortalidad del 50 porciento. La evolución de la articulación también es mala, y solo el 35 porciento de los pacientes con AR logran una recuperación funcional total de la articulación infectada, comparada con el 70 porciento de los pacientes no reumáticos. Una revisión retrospectiva de la liberatura en 181 pacientes con AR reportó recurrencia de la infección en articulaciones no protésicas en el 20 porciento de los pacientes.23
ADICTOS A DROGAS INTRAVENOSAS
Los adictos a drogas intravenosas tienen riesgo de bacteremias temporales repetitivas, así como de inoculación bacteriana directa en los tejidos blandos. Se piensa que la bacteremia es el mecanismo más común de infección. Aunque las articulaciones medianas a grandes, como la de la muñeca y la rodilla, se afectan con más frecuencia en los adictos a drogas intravenosas, también lo hacen las articulaciones fibrocartilaginosas (esternoclavicular, sacroiliaca) y la columna. Los patógenos más comunes son organismos gram positivos, en especial S. aureus y SARM,25 seguidos de bacterias gram negativas (Enterobacter, Serratia, P. aeruginosa).
No todos los estudios de artritis séptica en adictos a drogas especifican si los pacientes también eran VIH positivos. Estudios españoles de 25 y 16 pacientes no reportaron diferencias en las características clínicas, organismos infectantes o evolución entre los adictos a drogas intravenosas con infección por VIH y los que no tenían esta infección.42
PACIENTES EN HEMODIALISIS
Los pacientes en hemodiálisis tienen mayor riesgo de artritis séptica por las infecciones vasculares recurrentes, el cateterismo intravenoso, el traumatismo repetido a la piel y deficiencias inmunes como menor eliminación de bacteremias temporales. En especial tienen riesgo de colonización por S. aureus, con reportes de portadores nasales del organismo de más del 40 porciento.
Una revisión de 10 años de los pacientes en hemodiálisis en los hospitales de atención de tercer nivel identificó 11 episodios de artritis séptica, el 82 porciento atribuible a S. aureus.24 Casi todos los episodios afectaron articulaciones sobre el diafragma, incluyendo una esternoclavicular y otra acromioclavicular.
PACIENTES CON INFECCION POR VIH
Se han reportado dos síndromes articulares característicos de los pacientes infectados por VIH que pueden semejar una artritis séptica aguda. El primero, conocido como artritis asociada al SIDA, se caracteriza por el desarrollo durante varios días de dolor extremo e incapacidad que afecta rodillas o tobillos, líquido sinovial estéril no inflamatorio y una respuesta excelente a los antinflamatorios no esteroides (AINE). La duración reportada de los síntomas es de 1 a 16 semanas. El segundo síndrome, el síndrome de dolor articular, se caracteriza por inicio explosivo de dolor en hombros y codos. El dolor recuerda al de la gota por su intensidad y suele requerir de narcóticos para la analgesia. El líquido sinovial es no inflamatorio y los síntomas duran algunas horas a varios días. La etiología de estos síndromes permanece desconocida.
A pesar de las deficiencias inmunológicas múltiples asociadas con la infección por VIH existen algunos casos reportados de artritis séptica en pacientes con VIH. S. aureus y S. pneumoniae son los organismos más comunes.43 Al aumentar el grado de depleción de las células T CD4+ puede ocurrir infección por Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Nocardia asteroides y Sporothrix schenckii. Los pacientes con VIH tienen mayor riesgo de piomiositis, principalmente debida a S. aureus.43
PACIENTES CON TRASPLANTE DE ORGANOS
Una revisión de la experiencia en trasplante renal en la Universidad de Pensylvania reportó la ocurrencia de artritis séptica en el 0.8 porciento de la población de pacientes.44 Todos los casos ocurrieron en los primeros 18 meses después del trasplante, el periodo de inmunosupresión más intensa con esteroides. La infección fue causada por bacterias en el 66 porciento de los casos (la mitad de los cuales fueron causadas por S. aureus), micobacterias en 17 porciento e infección diseminada por citomegalovirus en el 17 porciento. Solo se han reportado tres casos de artritis micótica entre los pacientes con trasplante renal. Con el uso habitual actual de la ciclosporina, la artritis gotosa (en ocasiones poliarticular con afección articular atípica) es muy común y puede simular por completo una artritis séptica.45
PACIENTES CON PROTESIS ARTICULARES
Las infecciones en articulaciones protésicas con frecuencia no se detectan pronto y pueden causar disfunción articular con osteomielitis crónica. El dolor es el síntoma predominante.46 Los derrames pueden ser pequeños (rodillas) o imposibles de detectar clínicamente (caderas u hombros). Puede no exisir fiebre ni lecocitosis. En algunos estudios S. epidermidis fue responsable de alrededor del 40 porciento de las infecciones posoperatorias tanto tempranas como tardías.46,47 Aunque la VSG suele estar aumentada, esto no sucede en todos los casos.48 Un estudio demostró una sensibilidad de solo el 60 porciento cuando se usó un límite de VSG de 30 mm/hr. Los gamagramas óseos de tres fases tampoco son sensibles,48 si se observa aflojamiento en las radiografías estándar, el gamagrama óseo agrega muy poca información. La artrocentesis con cultivo, antes del tratamiento antibiótico, sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico. Puede realizarse sustitución de la prótesis en la rodilla con éxito en algunos pacientes, como un procedimiento en dos fases. También debe considerarse la debridación total, seguida de 4 a 6 semanas de tratamiento antibiótico, antes de intentar repetir la artroplastía.49
Tratamiento de la artritis séptica
DRENAJE
El tratamiento de la artritis séptica consiste en drenaje, antibióticos parenterales (guiado si es posible por la tinción de Gram [ver tabla 1]) e inmovilización articular inicial para controlar el dolor. Sigue sin resolverse la controversia respecto al tratamiento médico contra el drenaje quirúrgico. Un análisis retrospectivo de Broy y Schmid incluyó datos de 80 estudios.50 Un poco más pacientes tratados médicamente (con drenaje por punción) que por cirugía (artrotomía o artroscopía) tuvieron buena evolución articular, 66 contra 57 porciento (P< 0.05), con restablecimiento de la función articular normal y mínimo dolor residual. Quizá debido al aumento en la comorbilidad sistémica en la cohorte tratada médicamente, un problema inherente de los estudios no aleatorios, los pacientes de este grupo tuvieron mortalidad más alta (10 contra 3 porciento, P<0.05).
Los clínicos generalmente están de acuerdo en que el drenaje quirúrgico está indicado en las siguientes situaciones: artritis séptica de la cadera o de articulaciones difíciles de aspirar o vigilar por medio de un drenaje adecuado, diseminación de la infección a los tejidos blandos y respuesta clínica inadecuada a los antibióticos apropiados después de 5 a 7 días. Existe el consenso entre los reumatólogos de que el drenaje quirúrgico rara vez es necesario en pacientes con artritis séptica gonocócica en los que la respuesta a los antibióticos adecuados característicamente es muy rápida (menos de una semana) y completa. No existen estudios prospectivos o controlados para apoyar o refutar la necesidad de realizar drenaje abierto o lavado en las articulaciones con infección no gonocócica aguda al inicio del tratamiento; sin embargo, esta es una práctica ortopédica común en muchas instituciones. El drenaje quirúrgico debe considerarse cuando se infecta una articulación con daño previo (v.gr., reumatoide) porque los datos indican que estos casos tienen especial mala evolución con el tratamiento médico. No existen suficientes datos para justificar el drenaje quirúrgico inmediato en casos asociados con inmunosupresión. La mayoría de los reumatólogos prefiere intentar el drenaje percutáneo, cuando es factible, incluso si se requieren muchas aspiraciones. El lavado articular inicial o el tratamiento artroscópico no parecen empeorar la evolución;51 sin embargo, no existen estudios controlados que apoyen su uso de rutina.
TRATAMIENTO MEDICO
La elección de los antibióticos [ver tabla 2] debe ser guiada por el cuadro clínico individual y la sensibilidad bacteriana local. No se requieren antibióticos intrarticulares52 que pueden causar sinovitis química. En general se administran antibióticos parenterales durante 4 semanas. Deben evitarse el acetaminofén y los AINE hasta que el diagnóstico sea sólido (i.e., por medio de identificación microbiológica o defervescencia y mejoría clínica demostrada solo por el uso de antibióticos). Los AINE en dosis altas pueden bloquear la respuesta inflamatoria y sugerir una respuesta a los antibióticos administrados en forma concomitante, lo que podría tomarse como evidencia de infección con tinción de Gram negativa (v.gr., gonocócica). No existen datos que demuestren que los AINE prolongan la duración de la infección y algunos datos en animales sugieren que el tratamiento antinflamatorio puede ser benéfico.10,11 Pueden usarse narcóticos al inicio para el control del dolor. La inmovilización articular por un periodo de tiempo corto (1 a 3 días) es adecuada para ayudar a controlar el dolor, pero deben iniciarse ejercicios de rango de movimiento en cuando sea posible para acelerar la recuperación de la función articular.53 Una vez establecido el diagnóstico definitivo y si no existen contraindicaciones, pueden agregarse AINE para facilitar la movilización de la articulación.
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* Estas recomendaciones son para pacientes no alérgicos con función renal normal. La elección
final de antibiótico depende del resultado del cultivo. Consultar la tabla 1 y el texto para otras situaciones especiales.
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El autor agradece a la Dra. Mathilde Pioro por su ayuda al escribir el bosquejo inicial de este manuscrito.
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