I EL MEDICO CLINICO

DR. DAVID C. DALE
DR. DANIEL D. FEDERMAN

Al ver hacia atrás durante la última década o el último siglo, es fácil observar que las bases científicas de la práctica médica y la organización de los hospitales y clínicas han cambiado en forma dramática. El futuro promete aún más cambios. El crecimiento de la población, la contaminación ambiental, el surgimiento de enfermedades infecciosas y el calentamiento global, por ejemplo, son problemas mundiales que tienen inmensas implicaciones médicas.

Sin embargo, otros aspectos de la medicina no han cambiando en forma tan rápida. En la comunidad y dentro de la relación médico-paciente, los médicos se consideran aún personas diestras en el arte de sanar y en enseñar a otros sobre la salud y la enfermedad. Los médicos son aún quienes reciben el extenso entrenamiento, la autorización del estado y la aprobación de la sociedad para proporcionar todos los niveles de atención: aconsejar sobre una vida saludable, investigar y diagnosticar enfermedades, prescribir medicamentos para aliviar el sufrimiento y atender a los pacientes graves. Aunque los médicos comparten en la actualidad las muchas responsabilidades relacionadas con la atención de los pacientes y trabajan en forma estrecha con enfermeras, ayudantes, farmacéuticos, técnicos, terapistas y familiares de los pacientes, aún es el médico el principal responsable del cuidado del paciente. Ser el médico de un paciente conlleva muchas responsabilidades y requiere por lo menos tres atributos. Primero, conocimiento de la ciencia biomédica y medicina clínica para comprender el problema del paciente. No existen cantidades precisas sobre el conocimiento que se requiere, pero es importante poder contestar correctamente las preguntas del paciente como "¿Por qué me sucedió esto? y ¿Me mejoraré pronto?. El médico requiere conocer el proceso de la enfermedad suficientemente bien para identificarlo y clasificar con rapidez el problema del paciente. Es importante, y en ocasiones crítico, conocer si el problema se resolverá en forma espontánea o si se requieren investigaciones detalladas, interconsultas u hospitalización. Es indispensable contar con un conocimiento integral y actualizado sobre la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento para que pueda tener lugar el intercambio diario de información entre los médicos cuanto resuelven los problemas de pacientes individuales y trabajan juntos para organizar sistemas que mejoren la atención de los pacientes.

Además de tener las destrezas específicas necesarias para diagnosticar y tratar a un paciente, un buen médico debe reconocer los límites de sus propias destrezas. La capacidad de comunicación (tanto hablar como escuchar) sigue siendo absolutamente indispensable, en especial para los médicos que brindan atención primaria. También es muy valioso saber cómo comunicarse de otras maneras: es importante dar la bienvenida a cada paciente en cada visita, extender y sostener la mano hacia una persona preocupada y expresar su comprensión y preocupación. El examen físico sigue siendo una destreza fundamental, es crucial la capacidad para reconocer la diferencia entre los datos normales y los anormales, según la edad, género, etnia y otros factores. También es indispensable tener un buen registro de los datos (tanto escrito como mental), de modo que se recuerden las circunstancias de cada visita y los cambios en la apariencia u otras características del paciente que quizá no se anotaron. Con práctica y atención estas destrezas (realización de la historia, examen físico y registro de datos) pueden crecer durante la vida profesional. Por el contrario, otras destrezas, como seleccionar y realizar pruebas diagnósticas, procedimientos y tratamientos, cambian en forma constante. Para todos los médicos es necesario tanto practicar la medicina como estudiar en forma regular para mantener las destrezas esenciales.

El tercer atributo, pero no por ello menos importante, es la responsabilidad del médico hacia el paciente y la comunidad médica de tener una conducta profesional y ética adecuada. El primer principio en la relación médico-paciente es que el aspecto más importante es el bienestar del paciente. Para colocar al paciente en primer lugar es necesario comprenderlo y conocer sus valores. Por lo general, explicar al paciente sobre su enfermedad, determinar el mejor método de tratamiento o tratar las urgencias, consumen un tiempo precioso. Colocan al médico a servicio del paciente. La conducta ética incluye reconocer con claridad las situaciones en las que el interés del médico puede entrar en conflicto con el interés del paciente. Por último, nunca debe abusarse en forma personal de la intimidad y privacía de la relación médico-paciente.

Por lo tanto, el trabajo del médico (reconocer la enfermedad, proporcionar consejo y confort, aliviar el dolor y sufrimiento, y tratar con la enfermedad y la muerte), no ha cambiado mucho desde los tiempos antiguos. Sin embargo, en otro nivel, la labor es muy distinta. El mejor registro de los datos médicos, la observación cuantitativa, la experimentación meticulosa y los estudios clínicos realizados en forma cuidadosa han contribuido a la rápida evolución de la práctica médica en este siglo. En forma simultánea, la educación médica en los niveles de subgraduado, graduado y postraduado se ha dedicado a la organización de un conocimiento con una verdadera base científica y a su traducción en enfoques intelectualmente cohesivos para comprender las enfermedades. Los extraordinarios avances en las ciencias biológicas, el desarrollo de especialidades médicas y quirúrgicas y la explosión de la información médica han traido consigo grandes beneficios. También han incrementado los costos y costos potenciales de casi cualquier aspecto de la atención para la salud.

La eficacia y el control de los costos son palabras de gran importancia para los pagadores del servicio de salud. Los lineamientos de práctica, las vías de atención hospitalaria y otros esfuerzos para codificar la práctica de la medicina están recibiendo mucha atención. Cuando se basan en buenas evidencias, estos esfuerzos son benéficos, y ahorran recursos preciosos (tiempo y dinero) tanto para los pacientes como para los médicos. Recientemente el desarrollo de la atención dirigida en los Estados Unidos ha creado un nuevo reto para los médicos: servir como abogados de sus pacientes. En este papel, los médicos son responsables de superar las barreras de organización, geográficas y financieras para proporcionar los servicios que son importantes para sus pacientes. En la organizaciones en las que los lineamientos de atención están bien establecidos, puede ser necesario para el médico explicar a los administradores las necesidades y problemas específicos de los pacientes individuales, en ocasiones una y otra vez, debido a que las personas no médicas pueden ser menos aptas para reconocer que los lineamientos de la práctica médica deben ser solo lineamientos. Debido a que cada vez más y más médicos son asalariados y están unidos a las necesidades de grupos de pacientes, los médicos se enfrentan al problema de equilibrar las necesidades del paciente individual con las expectativas del patrón. Esto implica un balance muy delicado y, en algunos lugares, incluso frágil. Para servir bien tanto a los pacientes como al patrón, un médico debe desarrollar buen juicio al atender al paciente bajo condiciones en las cuales el uso de los recursos es conservador.

El peso de todas estas responsabilidades puede sugerir que es imposible, o casi imposible, ser un buen médico. Por el contrario, personas con personalidades, intereses e intelectos muy diferentes, son o se están convirtiendo en buenos médicos, y están profundamente satisfechos con esta labor. La información necesaria para practicar la medicina está en la actualidad más accesible que nunca antes. Las destrezas que el médico necesita puede aprenderlas a través de la experiencia, mejorarlas con la práctica y enfocarlas durante la especialización. Los requerimentos éticos de los médicos no son onerosos. De hecho, constituyen la expectativa para todos los buenos ciudadanos, independientemente de su carrera. Ser médico es tanto excitante como satisfactorio, proporciona una oportunidad única de combinar el conocimiento científico moderno con las tradiciones de una profesión antigua y reconocida por su servicio y ayuda a los seres humanos.

Medicina, de Scientific American, es escrita y editada por médicos para ayudar a otros médicos a satisfacer los ideales citados en esta introducción. Uno de los objetivos principales de Medicina, de Scientific American, es ser el texto de medicina más actualizado disponible. El contenido resume la información más importante de revistas generales y de especialidad según la interpretan clínicos experimentados. El material se basa en evidencias, con gran cantidad de citas bibliográficas que se actualizan con regularidad. Se selecciona a autores que comprenden tanto los límites de la atención dirigida como la calidad de la atención que es posible con los avances científicos. En resumen, Medicina, de Scientific American, tiene como fin brindar a los médicos la información necesaria para que proporcionen una excelente atención a sus pacientes.