XI SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

DR. ROBERT T. SCHOOLEY

Epidemiología

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida constituye en la actualidad una pandemia mundial. Desde la identificación inicial de cinco casos de SIDA en Los Angeles en 1981, el número de casos reportados ha aumentado en forma progresiva.¹ Para 1995 se habían reportado a la Organización Mundial de la Salud 1.25 millones de casos de SIDA. Sin embargo, este número es significativamente menor al número real de casos en todo el mundo. De mayor significado son los datos que sugieren que alrededor de 20 millones de personas están infectadas con el principal agente etiológico del síndrome, el virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1). Un retrovirus relacionado, el VIH-2, puede causar también SIDA, aunque por lo general es menos patogénico que el VIH-1. El VIH-2 se distribuye principalmente en Africa Occidental, aunque se han encontrado algunos casos en Estados Unidos. Alrededor de la mitad de todos los casos de infección por VIH-1 se localizan en la región sub-Sahara de Africa. Asia, con más de 5 millones de casos, es el continente en el que la infección se disemina con más rapidez. La epidemia continúa expandiéndose en Sudamérica, pero parece haber alcanzado una meseta en Norteamérica y en Europa.

El VIH-l se trasmite por contacto sexual íntimo, por contaminación por sangre y por trasmisión vertical. La epidemiología mundial del VIH-1 es un reflejo directo de los patrones de trasmisión del virus. En los Estados Unidos la epidemia se concentró al inicio en los varones homosexuales, pero el patrón epidemiológico ha cambiado y afecta actualmente a mayor proporción de personas que han adquirido el virus a través de uso de drogas inyectables o contacto heterosexual íntimo [ver figura 1]. El número de mujeres, afroamericanos e hispánicos infectados con el VIH-1 ha crecido también en forma constante. En los países en vías de desarrollo el virus se disemina principalmente por contacto heterosexual y afecta a ambos sexos en forma más equilibrada que en los países occidentales.

Figura 1a Epidemiología de la infección por VIH por etnias y comportamiento de riesgo

Figura 1b Epidemiología de la infección por VIH por etnias y comportamiento de riesgo

La eficacia de la trasmisión del VIH-1 varía con la vía, la cantidad del virus y ciertas características fenotípicas del virus que no se han definido por completo. El contacto sexual es un modo relativamente ineficaz de trasmisión. Se ha calculado que el riesgo de trasmisión sexual hombre a hombre es de uno en 300, el de hombre a mujer es de uno en 500 y el de mujer a hombre es de uno en 1,000. Sin embargo, debe enfatizarse que algunas personas infectadas parecen ser mucho más eficaces que otras para trasmitir el virus a sus parejas sexuales, mientras que algunas personas no se infectan a pesar de exposición intensa al virus por contactos sexuales íntimos sin protección.² Los factores responsables de las diferencias entre las personas en relación con la capacidad de adquirir o trasmitir el VIH-1 no se han definido del todo. La presencia de otras enfermedades de trasmisión sexual (v.gr., chancroide) aumenta el riesgo. Es menos claro si la fase de la enfermedad en la pareja trasmisora participa para determinar el riesgo de infección. Los datos epidemiológicos y biológicos indican que las personas homocigotas para genes receptores de quimocinas alterados tienen un menor riesgo de infección, el grado en el que los heterocigotos están protegidos es mucho menos significativo.^3-5

Comparado con la trasmisión sexual, el contacto con sangre y la transfusión de derivados de la sangre infectados son vías más eficaces de trasmisión del VIH-1. Si no se emplea una medida antirretroviral, entre el 15 a 35 por ciento de los hijos de madres infectadas por el VIH-1 adquirirán el virus.⁶ Al inicio de la epidemia existía preocupación de que el virus pudiera trasmitirse por contacto casual en el lugar de trabajo, escuelas u hospitales. Sin embargo, después de una década y media, la concentración continua del virus exclusivamente entre personas con los comportamientos de riesgo identificados al principio de la epidemia constituye una evidencia certera de que el VIH-1 no se trasmite por contacto casual.

El conocimiento sobre los modos de trasmisión del VIH-1 ha tenido un impacto importante sobre el tipo de diseminación del virus. La trasmisión por contacto sexual íntimo ha disminuido mucho con el uso adecuado de preservativos.⁷ Los programas de cambio de agujas han reducido el riesgo de trasmisión del VIH-1 asociado con el uso de drogas parenterales.⁸ La trasmisión del VIH-1 a través de sangre y sus derivados y de trasplante de órganos se ha eliminado casi por completo al no aceptar donadores de alto riesgo y emplear escrutinio serológico para VIH-1. Se calcula que en los Estados Unidos el riesgo de adquirir el VIH-1 después de recibir una unidad de sangre es de uno en 500,000.⁹ El uso de zidovudina (también conocida como AZT) en el periodo perinatal se asocia con una reducción aproximada del 67 por ciento en el riesgo de trasmisión del VIH-1.¹⁰ Se calcula que la profilaxis posexposición con la zidovudina después de lesiones con agujas contaminadas reduce el riesgo de adquirir el VIH-1 hasta en un 80 por ciento.¹¹

Historia natural

El SIDA es la última fase de un proceso patológico que tiene una evolución promedio de una década. Las fases iniciales de la infección por el VIH-1 pueden ser subclínicas o asociarse con un síndrome semejante a la mononucleosis caracterizado por una combinación de síntomas que pueden incluir fiebre, una erupción maculopapular fugaz, meningitis aséptica y linfadenopatía.^12,13 Esta constelación de síntomas se observa en el 40 a 60 por ciento de los pacientes con infección primaria por VIH-1, y su identificación depende en mucho de la capacidad de sospecha por parte del médico. Cuando se observa, el síndrome de infección primaria suele presentarse 2 a 8 semanas después de la adquisición del virus y se resuelve en forma espontánea en 2 a 4 semanas, después de lo cual la mayoría de los pacientes no presentan manifestaciones clínicas durante un periodo de 6 a 10 años. A pesar del silencio clínico después de la infección primaria, ocurre replicación viral a gran velocidad.^14-16 La velocidad de progresión de la enfermedad varía en cada persona y parece depender de factores tanto virales como del huésped. Si la heterocigosidad para los receptores de quimocinas tiene alguna función en determinar la historia natural de la infección por VIH-1 (una hipótesis aún controversial), los efectos son modestos.^17,18 Los pacientes que presentan una infección primaria sintomática tienen un pronóstico significativamente peor que los que sufren seroconversión asintomática.

En un día cualquiera se producen alrededor de 10 billones de partículas virales en una persona infectada.¹⁹ El 99 por ciento de estas partículas virales son producidas en células T CD4+ activadas, que se destruyen cuando el virus entra en la fase lítica de la infección. Esta replicación viral masiva, aunada con la poca fidelidad de replicación del VIH-1, causa tanto un incremento en el recambio de células T CD4+ como la rápida generación de diversas cuasiespecies virales. El recambio acelerado de células T CD4+ aumenta en forma gradual la inmunodeficiencia y el inicio de infecciones oportunistas.

Se hace el diagnóstico formal de SIDA cuando la cuenta de células T CD4+ disminuye a 200 células/mm³ o cuando un paciente presenta la primera infección oportunista o neoplasia relacionada al SIDA. Sin embargo, esta distinción tiene poca relación con el tratamiento clínico y su utilidad principal es de tipo histórico y epidemiológico. Al progresar la infección por VIH-1 los pacientes tienen mayor riesgo de manifestaciones clínicas relacionadas en forma directa con la enfermedad, incluyendo encefalopatía por VIH-1 (también conocida como demencia por SIDA) y emaciación. La muerte suele ser el resultado de la emaciación o de una infección o neoplasia oportunistas.

Diagnóstico y evaluación clínica inicial

La infección por VIH-1 suele diagnosticarse después de un resultado positivo en la prueba serológica que fue realizada por alguna manifestación clínica o por comportamiento de riesgo conocido.

FACTORES DE RIESGO

Debido a que la epidemia en los Estados Unidos ha progresado más allá de las poblaciones de alto riesgo afectadas al inicio (varones homosexuales y adictos a drogas intravenosas), los clínicos deben estar preparados para sugerir la prueba del VIH-1 a cualquier paciente que se sospeche tiene riesgo. La prueba debe indicarse en prácticamente todas las pacientes embarazadas. Existe un menor riesgo con la exposición laboral en hospitales y ante el antecedente de transfusión sanguínea o trasplante de un órgano, en especial si el procedimiento tuvo lugar después de 1985, cuando se inició la prueba serológica en todas las unidades de sangre en los Estados Unidos. Los síntomas clínicos que justifican la realización de la prueba de VIH-1 incluyen cualquier infección oportunista que se asocie con VIH-l (v.gr., neumonía por Pneumocystis carinii, criptococosis e infección por citomegalovirus [CMV]), neoplasias oportunistas (v.gr., sarcoma de Kaposi), o los signos llamados más suaves, como moniliasis oral o vaginal, leucoplasia peluda, herpes zoster (sobre todo en personas menores de 50 años), eccema de reciente aparición o que empeora o dermatitis seborreica en un adulto, o linfadenopatía o pérdida de peso. Las alteraciones de laboratorio que obligan a realizar una prueba de VIH-1 incluyen leucopenia inexplicable (en especial con linfopenia concomitante) y trombocitopenia. En ocasiones personas asintomáticas son diagnosticadas como con infección por VIH-1 cuando su prueba es positiva al donar sangre o cuando se someten al estudio para solicitar un empleo o un seguro de vida.

PRUEBAS SEROLOGICAS

Las pruebas serológicas actuales, la mayoría de las cuales se basan en un ensayo inmunosorbente ligado a enzimas (ELISA) son muy sensibles y específicas para el VIH-l.

Los resultados positivos con ELISA deben confirmarse por una segunda prueba, como Western blot, que detecta anticuerpos contra los antígenos específicos del VIH-1. Si el paciente ha tenido una exposición reciente la prueba serológica debe repetirse a las 6, 12 semanas y 6 meses después de la exposición para dar suficiente tiempo para la posible seroconversión. Cuando se piensa en la posibilidad de infección primaria por VIH-l durante el periodo de seroconversión, se recomienda buscar el antígeno p24 del VIH-l o el ARN del mismo en plasma o suero. Esto permite la detección de la infección en el periodo llamado de ventana, antes de la aparición de anticuerpos contra el VIH-1. Sin embargo, pueden ocurrir resultados falsos positivos en el ensayo de ARN, en especial cuando el nivel de ARN está cerca del límite inferior de detección en la prueba usada; es muy importante solicitar siempre una prueba confirmatoria.

Una vez que se establece el diagnóstico de infección por VIH-l, lo mejor es referir al paciente a una clínica especializada en este padecimiento.²⁰ La evaluación inicial debe incluir la revisión del estado clínico del paciente, consejo sobre el riesgo de trasmitir la infección a otras personas, y la discusión sobre si debe realizarse prueba de VIH a otras personas que han tenido contacto íntimo con el paciente. Las dimensiones psicosociales de esta entrevista inicial son muy grandes, y deben incluir una evaluación del estado mental del paciente y del apoyo social disponible. También es importante revisar el acceso a la educación y recursos de información tanto para los pacientes como para los médicos [ver el cuadro Información en Internet sobre VIH/SIDA y Guías clínicas seleccionadas].

Información en Internet sobre VIH/SIDA

Gobierno federal VIH/AIDS Treatment Information Service http://www.hivatis.org Información sobre guías de tratamiento autorizadas por la federación para el VIH y el SIDA Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades de los EUA División de prevención del VIH/SIDA http://www.cdc.gov/nchstp/hiv_aids/dhap.htm Información completa del Centro Nacional de Prevención para VIH, ETS y TB Asociaciones profesionales y otras organizaciones American Medical Association Centro de información del JAMA sobre VIH/SIDA http://www.ama-assn.org/special/hiv/hivhome.htm Recursos en línea para médicos y otros profesionistas de la salud producidos por el personal y editores del JAMA International Association of Physicians in AIDS Care http://www.iapac.org Resúmenes de procedimientos, artículos de revistas y otra información para médicos y otros profesionistas de la salud AIDS:ORG http://www.immunet.org Acceso en línea a AIDS Treatment News, educación médica continua en línea y otros recursos clínicos The Body: An AIDS and HIV Information Resource http://www.thebody.com Producido por la Body Health Resources Corporation CATIE:Community AIDS Treatment Information Exchange http://www.catie.ca Incluye CATIE-News, una lista de correo sobre los últimos adelantos en el tratamiento para el VIH/SIDA, con origen en Canadá HIV InSite http://hivinsite.ucsf.edu Manejado por el Programa de Salud del Hospital General de San Francisco, los Centros de Estudios de Prevención del SIDA y el Instituto de Investigación sobre SIDA en la Universidad de California-San Francisco National AIDS Treatment Advocacy Project http://www.actis.org Información sobre estudios clínicos patrocinados por el gobierno o privados Canadian HIV Trials Network http://www.hivnet.ubc.ca/ctn.html Noticias en grupos de correo electrónico HIV-DOCS HIV-Docs-Approval@Web-Depot.com Lista de discusión para intercambio de información por clínicos que tratan personas con infección por VIH SCI.MED:AIDS Majordomo@wubios.wustl.edu Lista internacional de correo y noticias de grupo

ESTADIFICACION DE LA INFECCION POR VIH

Deben investigarse en forma cuidadosa los síntomas y signos clínicos de infección por VIH-1, y se realizará una evaluación de laboratorio para determinar la severidad de la infección y el riesgo de reactivación de patógenos oportunistas [ver tabla 1]. Ciertas manifestaciones clínicas, incluyendo moniliasis oral o los síntomas generales importantes conocidos como síntomas B, sugieren una enfermedad más avanzada y propensión a progresión más rápida de la enfermedad. La cuenta de células T CD4+ es el indicador más útil de riesgo inmediato para infecciones oportunistas, mientras que el nivel de ARN de VIH-1 en el plasma es el mejor predictor de la velocidad de progresión clínica e inmunológica. El riesgo de infecciones oportunistas asociadas al VIH-1 aumenta en forma progresiva al disminuir la cuenta de células T CD4+ a menos de 200 células/mm³ [ver figura 2]. Esta información pronóstica suele ser de interés para el paciente y proporciona datos útiles para planear las estrategias iniciales de tratamiento antirretroviral [ver adelante, Enfoque clínico del tratamiento antirretroviral].

Figura 2

Riesgo de muerte en función del nivel de VIH-1

Tabla 1 Evaluación clínica inicial de las personas infectadas por VIH-1

Historia  Pérdida de peso  Fiebre  Malestar  Fatiga Signos Moniliasis oral o vaginal Linfadenopatía Sarcoma de Kaposi Dermatitis seborreica o eccematosa Hemorragias o manchas algodonosas en la retina Evaluación de laboratorio Biometría hemática completa Cuenta de plaquetas Prueba de función hepática Radiografía de tórax basal Cuenta de células T CD4+ Niveles en plasma de ARN de virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 PPD con controles Prueba serológica para Toxoplasma gondii Prueba serológica para citomegalovirus Prueba serológica para virus de hepatitis B Prueba serológica para Treponema pallidum

El riesgo de infecciones oportunistas asociadas al VIH-1 con patógenos virales, micóticos, bacterianos o micobacterianos aumenta en forma progresiva al disminuir las cuentas de células T CD4+ a menos de 200 células/mm³ [ver figura 3]. En la mayoría de los casos los síndromes clínicos producidos por patógenos oportunistas representan la reactivación de infecciones latentes adquiridas en etapas previas de la vida y que se vuelven sintomáticas al disminuir la inmunidad celular. Por lo tanto, la distribución de los síndromes clínicos en una determinada población depende en parte del reservorio de patógenos latentes en esa población. En los Estados Unidos las infecciones oportunistas observadas con más frecuencia son neumonía por P. carinii, infección por CMV, infección diseminada por complejo Mycobacterium avium y encefalitis por Toxoplasma gondii. Las complicaciones neoplásicas más frecuentes son sarcoma de Kaposi y linfoma de células B. Ciertos patógenos, como P. carinii y M. tuberculosis, tienen más posibilidad de presentarse como manifestación inicial de la infección por VIH-1 con cuentas de células T CD4+ más altas (alrededor de 200 células/mm³), mientras que otros, como CMV y T. gondii suelen observarse con cuentas celulares más bajas (50 a 100 células/mm³). La ocurrencia de estas infecciones varía mucho de un paciente a otro.

Figura 3

Cuenta de células T e infecciones oportunistas

Es importante establecer la presencia de patógenos que pueden reactivarse si no se toman medidas preventivas al disminuir la función inmunológica. También deben investigarse patógenos que comparten vías de trasmisión con el VIH-1, como T. pallidum y virus de la hepatitis B (VHB). La morbilidad por complicaciones de infecciones oportunistas se ha reducido mucho por el uso más agresivo de profilaxis primaria y secundaria (ver adelante) y por la mejor capacidad de los médicos para detectar las manifestaciones clínicas iniciales, facilitando un tratamiento temprano y eficaz de las infecciones.

Vacunas y quimioprofilaxis para infecciones oportunistas

El tratamiento médico inicial de la infección por VIH-1 se determina principalmente por la fase de la enfermedad e incluye tratamiento antirretroviral [ver adelante, Tratamiento antirretroviral] y profilaxis contra las infecciones oportunistas por medio de vacunas y medicamentos. Las vacunas producen mejores respuestas inmunológicas en las personas con cuentas más altas de células T CD4+. Aunque los datos son insuficientes como para indicar un número específico de células T CD4+ por debajo del cual las vacunas pierdan su eficacia, el consenso de la mayoría de los investigadores es que la respuesta a las vacunas disminuye cuando las células T CD4+ son menos de 500 a 200/mm³. Ciertas vacunas de virus vivos atenuados, como la vacuna de polio oral y la de la vaccinia, no deben administrarse a las personas con infección por VIH-1. Datos aislados muestran que el tratamiento antirretroviral se asocia con una mejor respuesta a la vacuna neumocócica, por lo que algunos clínicos recomiendan que si se piensa administrar esta vacuna en personas candidatos a tratamiento antirretroviral, la vacunación se posponga hasta 4 a 6 semanas después de iniciado el primero.^21,22 Esta medida tiene la ventaja de bloquear cualquier inicio de replicación viral que pudiera asociarse con la activación de las céluas T inducida por la vacuna.^23,24 Aunque faltan datos sobre eficacia clínica, la mayoría de los especialistas recomiendan el uso de vacuna neumocócica en todos los pacientes no vacunados antes.

Algunos especialistas recomiendan que la vacunación contra la hepatitis B se reserve para los pacientes con mayor riesgo. La vacuna de la influenza es motivo de controversia por los datos que indican que la vacunación se asocia con un aumento transitorio en el ARN del VIH-1, sin embargo, investigaciones recientes han puesto en duda este dato.²⁵ Debido a que la infección de la influenza puede tener un efecto más profundo y prolongado sobre los niveles del ARN del VIH-1 en el plasma en comparación con la vacuna, es aconsejable vacunar a las personas que puedan tener una respuesta inmunológica cubriéndolos con tratamiento antirretroviral.

La quimioprofilaxis contra patógenos oportunistas también es un componente importante del manejo del paciente. El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas actualizó recientemente sus normas para la prevención de infecciones oportunistas en pacientes con VIH y SIDA.²⁶ Los cambios clave incluyen recomendaciones sobre profilaxis en pacientes con pruebas de tuberculina positiva, pacientes con respuestas importantes a tratamientos antirretrovirales muy activos (TARMA) y pacientes con infecciones por complejo Mycobacterium avium y por CMV.

Los enfermos con prueba positiva para la prueba cutánea con derivado proteico purificado de tuberculina (PPD) deben recibir tratamiento profiláctico con isoniacida diario o dos veces por semana durante 9 meses y someterse a una radiografía de tórax y evaluación clínica para excluir tuberculosis activa.²⁶ Las alternativas para la profilaxis con isonacida incluyen esquemas breves (i.e., 2 meses) de rifampicina-piracinamida o rifabutina-piracinamida.²⁶ Al usar cualquiera de estos esquemas el médico debe considerar los riesgos específicos y las interacciones farmacológicas potenciales para cada paciente.

Aunque las pruebas con PPD pueden ser falsas negativas en personas con infección por VIH-l avanzada que residen en áreas donde el riesgo de tuberculosis es alto, no se recomienda el tratamiento profiláctico empírico en estos casos, excepto cuando personas infectadas por VIH tienen contacto estrecho con personas con tuberculosis infecciosa.^26,27 Los pacientes con síntomas sugestivos de tuberculosis deben someterse a radiografías y evaluación clínica independientemente de los resultados de la prueba cutánea de PPD.²⁶

Se recomienda la profilaxis contra P. carinii en pacientes con historia de neumonía por este germen y cuyas cuentas de células T CD4+ sean menores de 200 células/mm³. La presencia de moniliasis oral, síntomas sistémicos B o ambos, es un dato predictor independiente de neumonía por P. carinii e indica la necesidad de instituir profilaxis primaria.²⁸ Cuando la cuenta de células T CD4+ se mantiene por arriba de 200 células/mm3 durante por lo menos 3 a 6 meses como resultado de TARMA, el médico puede considerar suspender la profilaxis.⁴⁶

También debe administrarse profilaxis contra T. gondii en personas infectadas por el VIH-1 que sean seropositivas para este organismo. Debido a que T. gondii rara vez causa encefalitis en personas con cuentas de células T CD4+ mayores de 50 células/mm³, la profilaxis debe retrasarse hasta las fases tardías del SIDA. El uso de trimetoprim sulfametoxazol, dapsona o atovaquone para la profilaxis contra P. carinii proporciona también profilaxis contra T. gondii.

La profilaxis primaria contra otros patógenos asociados al VIH-1 es más compleja, pero debe ser parte integral de la estrategia de tratamiento inicial. Se ha demostrado que la profilaxis primaria contra la infección por complejo M. avium en pacientes con SIDA es cada vez más importante y debe iniciarse siempre que sea factible y tolerada por el paciente. La rifabutina, claritromicina o azitromicina previenen en parte la infección por este organismo.^29,31 La mayoría de los clínicos reservan estos agentes para personas con cuentas de células T CD4+ por debajo de 100 células/mm³ porque el uso de estos agentes aumenta el costo, complejidad y toxicidad del tratamiento de los pacientes con SIDA, en especial en la etapa de tratamiento de inhibidor de la proteasa del VIH-1, además de las interacciones medicamentosas. Además, el uso de macrólidos para profilaxis primaria puede inducir resistencia, con lo que estos agentes no serán útiles para el tratamiento de infecciones establecidas posteriores. Sin embargo, por lo menos uno de estos agentes (i.e., claritromicina) parece aumentar la supervivencia.

Los estudios sugieren una tasa menor de infección diseminada por complejo M. avium en pacientes que responden al TARMA con aumento marcado en las cuentas de células T CD4+ (v.gr., de menos de 50 a más de 100 células/mm³).^32,33 Por lo tanto, los médicos deben considerar suspender la profilaxis primaria en los pacientes que responden al TARMA con cuentas de células T CD4+ de más de 100 células/mm³ durante más de 3 a 6 meses y que tienen supresión sostenida de la carga viral por un periodo semejante.^26,34 Sin embargo, en los pacientes con infección diseminada la profilaxis secundaria o el tratamiento crónico de mantenimiento deben continuarse de por vida.⁴⁶

Se comprobó que el tratamiento con ganciclovir oral disminuyó el riesgo de retinitis por CMV en estudios aleatorios y controlados con placebo.^35,36 Los médicos deben considerar la profilaxis con ganciclovir en los pacientes seropositivos para citomegalovirus y cuyas cuentas de células T CD4+ sean menores de 50 células/mm³. Deben tenerse en cuenta el costo y toxicidad del medicamento para decidir si debe iniciarse profilaxis en cada paciente individual.²⁶

Enfoque clínico para el tratamiento antirretroviral

En algún momento fue posible ofrecer un flujograma relativamente simple para el uso de agentes antirretrovirales en el tratamiento de la infección por el VIH-1. Sin embargo, al aumentar el número de agentes antirretrovirales con toxicidad que no se superpone y al aumentar los perfiles de resistencia, el número de posibles combinaciones y secuencias de los medicamentos aumenta cada vez más rápido. El uso adecuado de los agentes antirretrovirales requiere del conocimiento de los conceptos actuales sobre patogenia del VIH-1, de conocer las herramientas virológicas, inmunológicas y clínicas para estadificar la enfermedad, y de comprender a fondo la actividad, farmacología, toxicidad y resistencia de los agentes antirretrovirales autorizados y experimentales. Aunque no es adecuado el mismo esquema en todos los pacientes, varios principios generales pueden guiar al clínico en este aspecto del tratamiento del paciente [ver tabla 2].^37-39

Tabla 2  Lineamientos para iniciar esquemas quimioterápicos antirretrovirales

Latencia clínica no es sinónimo de latencia viral o inmunológica La cuenta de células T CD4+ es el mejor indicador de la cantidad de disfunción inmunológica inducida por la replicación viral previa La velocidad a la que la cuenta de células T CD4+ disminuye y con la que se manifiesta la progresión clínica puede predecirse por el nivel de ARN del VIH-1 en el plasma La duración de la respuesta al tratamiento dependerá de que puedan reducirse los niveles de replicación viral por debajo de los niveles en que se detecten cuasiespecies virales resistentes Los medicamentos antirretrovirales deben administrarse de acuerdo a un esquema relativamente rígido para lograr el beneficio máximo Cuando se pierde el control de la replicación viral el clínico debe alterar el esquema, generalmente sustituyendo por lo menos dos de los medicamentos por agentes nuevos

FACTORES QUE AFECTAN EL INICIO DE LA QUIMIOTERAPIA ANTIRRETROVIRAL

La latencia clínica no es sinónimo de latencia viral o inmunológica. El momento exacto en el que debe iniciarse el tratamiento depende de varios factores: (1) el grado de inmunodeficiencia, juzgado por la cuenta de células T CD4+, (2) el riesgo de progresión de la enfermedad, que se predice por el nivel de ARN del VIH en el plasma, (3) la presencia o ausencia de síntomas clínicos y (4) el deseo del paciente de someterse a un esquema médico complejo durante un periodo de tiempo prolongado. Con base en estas consideraciones, la mayoría de los especialistas recomiendan el tratamiento antirretroviral para todas las personas infectadas con síntomas y todas las personas infectadas asintomáticas con cuentas de células T CD4+ por debajo de 500 células/mm³. Los individuos con mayor riesgo de progresión son aquellos que tienen cuentas celulares por arriba de 500 células/mm³ y ARN del VIH-1 en plasma entre 5,000 a 10,000 copias/mm³. Esto sugiere que también debe ofrecerse tratamiento antirretroviral a las personas asintomáticas en esta categoría, aunque no existen aún datos clínicos prospectivos que puedan apoyar esta recomendación.

En la actualidad se considera que existe respuesta al tratamiento antirretroviral si los niveles de ARN del VIH-1 en plasma disminuyen a menos de 50 copias/mm³.^40,41 La duración de la respuesta antiviral depende de la capacidad del esquema seleccionado para disminuir la replicación viral a un nivel por debajo del cuál se detecten cuasiespecies virales resistentes. Debido a que esto requiere la capacidad y deseo del paciente de adherirse a un esquema complejo de tratamiento con agentes quimioterapéuticos antirretrovirales, es crucial individualizar con qué tratamiento se iniciará.

ELECCION DE LOS MEDICAMENTOS INICIALES

En la mayoría de los pacientes se requieren por lo menos dos análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor potente de la proteasa para lograr suficiente supresión de la replicación viral. Aunque al inicio los esquemas menos agresivos pueden suprimir la replicación viral, no es posible determinar con exactitud qué pacientes responderán a los esquemas menos agresivos. Debido a que el fracaso para lograr una supresión casi completa de la replicación viral provoca aparición de resistencia a los fármacos del esquema elegido, por lo general no es adecuado iniciar la quimioterapia antirretroviral con esquemas poco agresivos. Los fármacos antirretrovirales deben elegirse de acuerdo con un esquema relativamente rígido para lograr un beneficio máximo, algunos clínicos han sugerido que deben evitarse los inhibidores de la proteasa en los pacientes con dificultades para lograr una adecuada adherencia al tratamiento. Algo sí es cierto: el uso de dos análogos de nucleósidos solos, aunque se asocia con un beneficio clínico sustancial, provoca en forma universal la aparición de virus resistentes.^42-47 Por lo tanto, suele ser mejor diferir el tratamiento hasta que el paciente sea capaz de recibir un esquema complejo y no iniciar el tratamiento con un esquema inferior.

La elección específica de los fármacos depende de la capacidad del paciente para cumplir con el esquema prescrito. Deben elegirse combinaciones de análogos de nucleósidos considerando que no traslapen su toxicidad y, cuando sea posible, que se maximice el número de mutaciones que el virus debe incorporar para replicarse en presencia de todos los fármacos del esquema. Los tres esquemas más empleados son zidovudina y lamivudina, estavudina y lamivudina y didanosina y estavudina. Los estudios clínicos recién completados sugieren que estos esquemas tienen la misma potencia en general. Debe evitarse la combinación de estavudina y zidovudina por el antagonismo que existe entre estos dos agentes.⁴⁸ La elección de un inhibidor de la proteasa para combinar con los análogos de nucléosido se basará en consideraciones de tolerancia y potencia. En la actualidad el ritonavir, indinavir y nelfinavir son los únicos inhibidores de la proteasa con suficiente potencia para ser incluidos en el esquema inicial. Aunque no se han realizado comparaciones aleatorias directas, es probable que el ritonavir sea ligeramente más potente que los otros dos fármacos. Sin embargo, las molestias de los pacientes que toman la dosis requerida de ritonavir, 600 mg dos veces por día, sugieren que se logra mejor adherencia si se trata a los pacientes con indinavir o nelfinavir. Es posible que el indinavir sea un poco más potente que el nelfinavir, aunque los efectos significativos de los alimentos sobre la biodisponibilidad del indinavir hace que esta sea una opción poco adecuada en pacientes incapaces de seguir un horario de administración estricto en relación con la administración del fármaco y la ingesta de alimentos. La elección del inhibidor de la proteasa inicial óptimo en cada paciente requiere de una discusión detallada con el mismo sobre la toxicidad y los inconvenientes. Es de gran importancia enfatizar a los pacientes que la elección inicial es provisional y que si experimentan efectos adversos que limitan el cumplimiento deberán contactar al médico para determinar si será preferible cambiar a un agente alternativo.

En la actualidad se realiza un gran número de estudios clínicos para determinar la eficacia de otros tipos de esquemas iniciales. Estos incluyen esquemas con dos análogos de nucleósidos y un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (INNTI), esquemas con dos inhibidores de la proteasa y esquemas con inhibidores de la proteasa e INNTI.^49,50 Aunque varios estudios han demostrado que estos esquemas tienen efectos antivirales agudos excelentes, la duración a largo plazo de estos esquemas no se ha establecido con el mismo grado de certeza que los esquemas que combinan dos análogos de nucleósidos y un inhibidor de la proteasa.

Independientemente del esquema empleado, todos los pacientes deben evaluarse a las 2 a 3 semanas después del inicio del tratamiento para discutir la adherencia y evaluar la respuesta antiviral. Aunque los efectos máximos de los esquemas potentes no son evidentes sino hasta después de 20 semanas, podrá observarse reducción sustancial en los niveles de ARN del VIH-1 en el plasma para la segunda semana de tratamiento. Si no se observa reducción en los niveles de ARN el clínico debe preguntar al paciente si ha tomado los medicamentos. Si los efectos adversos limitan la adherencia, esta será una oportunidad excelente para cambiar los fármacos. Si el nivel de ARN del VIH-1 en el plasma ha disminuido en 1.0 log₁₀ o más para este momento, es adecuado revalorar al paciente 12 a 16 semanas después de iniciado el tratamiento. Si el manejo ha disminuido los niveles de ARN a menos de 50 copias/mm³ y el paciente está tolerando el esquema, deberá vigilársele en intervalos de 8 a 12 semanas para valorar el grado en el que se mantiene la supresión de la replicación viral. Si los niveles de ARN del VIH-1 son de varios miles de copias o más, suele ser aconsejable buscar un esquema alternativo. En los pacientes con niveles de ARN en un rango intermedio de 50 a 1,000 copias/mm³, es adecuado revalorar los niveles de ARN del VIH-1 en plasma en 4 semanas. Si el nivel continúa disminuyendo la secuencia puede repetirse. En la actualidad se realizan estudios para evaluar si es adecuado intensificar los esquemas en pacientes con niveles muy bajos pero mesurables de ARN del VIH-1 en el plasma.

CUANDO CAMBIAR LOS ESQUEMAS ANTIRRETROVIRALES

Una vez que el esquema inicial suprime en forma adecuada la replicación viral, el paciente debe ser vigilado a intervalos de 2 a 3 meses en busca de toxicidad y de pérdida del efecto antirretroviral, que se muestra por los niveles en plasma del ARN del VIH-1. Debe enfatizarse que las vacunas y las infecciones intercurrentes pueden aumentar en forma transitoria el nivel de ARN del VIH-l en plasma, y no deben tomarse decisiones terapéuticas con base en una sola determinación.^23-25,51 Cuando se pierde el control de la replicación viral el clínico debe modificar el esquema, generalmente sustituyendo por lo menos dos medicamentos por agentes nuevos. No se ha establecido cual es el nivel preciso de ARN del VIH-1 en plasma en que se considera perdida la supresión de la replicación viral. Es claro que los pacientes continúan teniendo beneficios sustanciales clínicos e inmunológicos cuando se detectan niveles bajos de ARN del VIH-1 en el plasma. Sin embargo, la replicación viral persistente en presencia de presión selectiva por los medicamentos antirretrovirales inevitablemente causa incremento en la resistencia a los fármacos. Esto es especialmente preocupante en el caso de los inhibidores de la proteasa en los que se adquiere resistencia progresiva a otros fármacos de la clase por mutaciones en el gen de la proteasa viral cuando ocurren niveles bajos de replicación viral en presencia del inhibidor de la proteasa administrado en forma inicial. Los agentes de los esquemas secundarios o terciarios deben elegirse con base en la tolerancia y la posibilidad de reacción cruzada con el agente administrado antes. Aunque la progresión clínica y la reducción en las células T CD4+ se han usado como indicadores del fracaso del tratamiento antirretroviral, estos parámetros son menos sensibles que los parámetros virológicos y no deben usarse más como indicadores primarios de fracaso terapéutico.

Es importante mencionar que aunque el objetivo del tratamiento antirretroviral es lograr la supresión casi total de la replicación viral, esto no se logra en todos los pacientes, en especial en los que están en fases tardías de la infección. El manejo de los esquemas retrovirales en las fases tardías del SIDA se complica por la mayor frecuencia de intolerancia, de resistencia del virus a los medicamentos disponibles por los tratamientos previos y a la mayor posibilidad de interacción medicamentosa. Sin embargo, incluso en las fases tardías del SIDA, la mayoría de los pacientes pueden tratarse con uno o más medicamentos antirretrovirales. El paciente aún obtendrá un beneficio clínico mesurable si el nivel de ARN del VIH-1 en plasma es por lo menos 0.3 a 0.5 log₁₀ menor que sin tratamiento. El tratamiento debe suspenderse si no se toleran los medicamentos por interacción con otros agentes que requiera el paciente o si no puede demostrarse evidencia de actividad antirretroviral por técnicas de cuantificación del ARN del VIH-1 en el plasma.

Agentes quimioterápicos antirretrovirales

Los agentes antirretrovirales están dirigidos contra dos enzimas virales principales: la transcriptasa inversa y la proteasa del VIH-l. Los agentes se han desarrollado bajo la suposición de que puede lograrse inhibición específica de estos pasos esenciales en el ciclo vital del virus sin un impacto significativo en el metabolismo de las células huésped.

ANALOGOS DE NUCLEOSIDO INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA

Los análogos de nucleósido inhibidores de la transcriptasa inversa han demostrado ser una clase útil, aunque relativamente débil, de inhibidores de la replicación del VIH-1. En general, se observa una reducción en el nivel de ARN de VIH-l en plasma de menos de 1 log₁₀ cuando se inician estos medicamentos como monoterapia en personas no tratadas antes.⁵⁰ Sin embargo, incluso este grado de reducción en la replicación viral se asocia con un aumento temporal en el número de células T CD4+ y, dependiendo de la población estudiada, un beneficio clínico moderado.^52,53

Zidovudina

La zidovudina se desarrolló antes de la época del SIDA como un posible agente antineoplásico. En los pacientes con infección por VIH-1 se administra en dosis de 600 mg por vía oral diario en tres dosis divididas.

Farmacocinética La zidovudina se absorbe con rapidez por el tubo digestivo. Se acumula en los linfocitos, monocitos y otras células y debe fosforilarse dentro de la célula por enzimas de la célula huésped para formar su análogo trifosfato, que es el que tiene actividad antiviral. Aunque la vida media en plasma de la molécula original es de menos de 1 hora, la vida media de 6 horas del trifosfato de zidovudina en el compartimiento intracelular permite administrarla en intervalos de 12 horas. La zidovudina se glucoroniza por las enzimas hepáticas y se excreta en la orina.

Toxicidad El principal efecto tóxico que limita la dosis de la zidovudina es la supresión de la mielopoyesis y la eritropoyesis.⁵³ Se desarrolla macrocitosis de la serie eritrocítica con tanta regularidad durante las primeras 6 a 12 semanas de tratamiento que el aumento en el volumen corpuscular medio puede tomarse como un indicador indirecto del cumplimiento del tratamiento. El desarrollo de anemia y granulocitopenia se relaciona con la dosis y la fase de la enfermedad, aunque algunas personas con fases tempranas de infección por VIH-1 pueden desarrollar anemia o granulocitopenia severas. La supresión de la médula ósea se exacerba por el uso concomitante de otros medicamentos inmunosupresores, como ganciclovir y los antimetabolitos usados en el tratamiento de las complicaciones oncológicas asociadas al VIH-1.

Además de los efectos de la zidovudina sobre la médula ósea, el medicamento causa anorexia, cefalea o ambas en alrededor del 15 por ciento de los pacientes.⁵³ Estos efectos tóxicos se resuelven en las primeras 2 semanas de tratamiento en la mitad de los pacientes afectados. Sin embargo, en hasta el 10 por ciento de los pacientes los síntomas son tan molestos que obligan a suspender el medicamento. En general, los efectos adversos no justifican administrar medicamentos adicionales para intentar aliviarlos.

Se han notificado otros efectos adversos menos comunes de la zidovudina. Aunque muy raro, el más serio es la falla hepática, que puede ser mediada por un mecanismo semejante al de la fialuridina.⁵⁴ Debido a que esta complicación parece ocurrir con más frecuencia en pacientes con daño hepático previo, obesidad o ambos, han surgido dudas sobre si existe una verdadera relación causal entre el uso de zidovudina y la falla hepática. Sin embargo, los médicos que usan zidovudina y otros análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa deben estar al pendiente de este efecto tóxico y de su asociación con ciertas condiciones predisponentes.

Utilidad clínica El primer estudio clínico sobre la zidovudina para el tratamiento de la infección por VIH-1 se realizó con personas en fase avanzada y antes de la época de la profilaxis primaria y secundaria para las infecciones oportunistas asociadas al SIDA.^53,55 En estas circunstancias, el medicamento tenía un impacto importante pero breve sobre la progresión de la enfermedad y la supervivencia del paciente.⁵⁵ El tratamiento con zidovudina se asoció con aumento en las cuentas de células T CD4+, mejoría en la inmunidad mediada por células (evaluada por reacciones cutáneas de hipersensibilidad tardía) y un incremento importante en la progresión y mortalidad por la enfermedad. En estudios subsecuentes realizados en poblaciones más sanas durante la época de profilaxis contra P. carinii, el monotratamiento con zidovudina se asoció con beneficios clínicos más modestos.^56-62 Aunque algunos investigadores han interpretado estos estudios como evidencia de que el uso de zidovudina no causa beneficio clínico, los resultados son completamente compatibles con los nuevos conceptos sobre patogenia de la enfermedad. La zidovudina tiene una actividad antiviral relativamente modesta cuando se usa sola, y han surgido especies resistentes como resultado de la replicación viral persistente en presencia de transcripción inversa con errores.^63,64 Estos estudios clínicos han demostrado que el monotratamiento con zidovudina retrasa la evidencia clínica de progresión de la enfermedad en pacientes sin tratamiento previo con cuentas de células T CD4+ por debajo de 500/mm³. La zidovudina también previene o revierte la encefalopatía por VIH o el complejo de demencia por SIDA.⁶⁵ Solo se han demostrado reducciones en la mortalidad en personas en las fases más tardías de la enfermedad.⁵⁵ Se ha comprobado que los tratamientos que incluyen didanosina o combinaciones de zidovudina y didanosina o zalcitabina se asocian con evoluciones significativamente mejores que el monotratamiento con zidovudina. Por lo tanto, quedan pocas indicaciones para el uso de zidovudina como agente aislado.

Didanosina

La didanosina fue el segundo análogo de nucleósido inhibidor de la transcriptasa inversa que se evaluó para el tratamiento de la infección por VIH.⁶⁶ Al igual que la zidovudina, la didanosina surgió de un gran grupo de agentes potencialmente antineoplásicos que se habían desarrollado antes de que se descubriera el SIDA. La didanosina se dosifica por peso. Los pacientes de 60 kg o más deben recibir 200 mg dos veces al día, los que pesan menos de 60 kg deben recibir 125 mg dos veces al día. La didanosina puede también administrarse en una sola dosis al día.

Farmacocinética La didanosina se administra por vía oral como un profármaco inosina y está compuesto con un amortiguador dirigido al ácido gástrico por la labilidad de la dideoxiadenosina al ácido. La dideoxiadenosina se metaboliza a su derivado trifosfato en el compartimiento intracelular. Los niveles en líquido cefalorraquídeo son de alrededor del 20 por ciento de los niveles séricos. Se fabrica como una tableta masticable que no todos los pacientes aceptan por ser de gran tamaño y consistencia firme; sin embargo, en la actualidad se cuenta ya con una tableta de menor tamaño. La absorción de la didanosina disminuye con los alimentos.

Toxicidad Los principales efectos tóxicos asociados con la didanosina son la pancreatitis y la neuropatía periférica. Estos efectos adversos se relacionan con la dosis y son más comunes en personas de edad avanzada. La neuropatía periférica asociada con didanosina suele ser reversible al suspender el medicamento. Muchos pacientes toleran su reanudación a dosis menor. Por desgracia, las personas que han sufrido neuropatía periférica tienen mayor riesgo de desarrollar esta complicación al recibir zalcitabina o estavudina.

La pancreatitis asociada con didanosina es potencialmente mortal. Ocurre con mas frecuencia en pacientes con enfermedad avanzada, con diabetes y en enfermos que han tenido episodios previos de pancreatitis (en los que, por lo general, es mejor evitar este medicamento). La pancreatitis puede ocurrir en cualquier momento después del inicio del fármaco y con tal rapidez que la vigilancia regular de la amilasa o lipasa séricas no es útil para prevenir esta complicación.⁶⁷ Los pacientes que inician el tratamiento con didanosina deben ser advertidos sobre la posibilidad de neuropatía periférica y pancreatitis y se les indicará suspender de inmediato el medicamento si se desarrolla neuropatía o dolor abdominal. Si se presenta dolor abdominal el paciente debe solicitar atención médica inmediata e investigarse la posibilidad de pancreatitis antes de reiniciar el tratamiento con didanosina.

Utilidad clínica La didanosina se ha evaluado en personas con manifestaciones moderadas a avanzadas de infección por VIH-1.^66-70 Muchas de estas investigaciones estudiaron a personas que habían usado antes zidovudina. Se demostró que la didanosina es superior a la zidovudina respecto a sus efectos antivirales e inmunoduladores y confiere beneficios clínicos adicionales en pacientes que han usado zidovudina. También se ha demostrado que la didanosina es superior a la zidovudina en pacientes sin tratamiento previo y que tienen cuentas de células T CD4+ de 200 a 500/mm³.⁴³ Este estudio examinó pacientes que se encontraban en fases más tempranas de la infección por VIH-1 que los pacientes en un estudio previo en que la zidovudina pareció ser mejor que la didanosina como tratamiento inicial.⁶⁸ Las diferencias en estos dos estudios pueden atribuirse a la fase de la enfermedad (en vista de la fosforilación preferencial de la zidovudina en linfocitos activados) o a la mayor duración del estudio del AIDS Clinical Trial Group 175 (lo que sugiere un efecto más duradero de la didanosina). Aunque estos estudios sugieren que la monoterapia con didanosina proporciona beneficios clínicos significativos, en la actualidad ya no se acepta la monoterapia con análogos de nucleósido como tratamiento inicial.

Zalcitabina

La zalcitabina (también conocida como dideoxicitosina o ddC) es un análogo de nucléosido inhibidor de la transcriptasa inversa que tiene una potente actividad antirretroviral in vitro. Sin embargo, el aumento en la dosis está limitado por que causa neuropatía periférica, por lo que la zalcitabina solo se usa en esquemas de combinación o para el tratamiento de pacientes que no toleran o no responden a la zidovudina y a la didanosina. La zalcitabina se administra en dosis de 0.75 mg tres veces al día.

Farmacocinética La zalcitabina está disponible para administración oral y tiene una vida media intracelular de 3 a 4 horas como su derivado trifosfato, lo que es suficiente para poder administrarla tres veces al día. Su biodisponibilidad no se afecta de modo significativo con los alimentos.

Toxicidad La neuropatía periférica es el efecto tóxico más importante que limita la dosis de la zalcitabina. Esta complicación, que se relaciona con la dosis y la fase de la enfermedad, ocurre en dosis por debajo de las que tienen actividad antirretroviral máxima in vivo.⁷¹ Cuando el medicamento se suspende pronto la neuropatía suele ser reversible, después de la resolución de los síntomas muchos pacientes toleran el reinicio del medicamento en dosis menores. Pocos pacientes presentan evidencia subjetiva u objetiva de toxicidad por la zalcitabina diferente a la neuropatía periférica.

Utilidad clínica Debido a la limitación en la dosis, la zalcitabina tiene muy poca utilidad como agente único y, con pocas excepciones, no debe emplearse en forma aislada. Se ha demostrado que es tan bueno o mejor que la didanosina en personas con SIDA avanzado que son intolerantes al tratamiento con zidovudina o en quienes la zidovudina ha fracasado.⁷¹ Debido a su fórmula conveniente y a su esquema de dosificación, la zalcitabina se ha usado mucho en esquemas de combinación para personas con SIDA avanzado que no toleran otros agentes quimioterápicos antirretrovirales.

Estavudina

Como la zidovudina, la estavudina es un análogo de la timidina con actividad antirretroviral significativa in vitro.⁷² El medicamento se ha probado en pacientes con infección moderada a avanzada, en especial en los que han usado zidovudina antes.^73,74 La estavudina se administra de acuerdo con el peso del paciente. Las personas que pesan 60 o más kg deben iniciar con 40 mg de estavudina dos veces al día, mientras que las que pesan menos de 60 kg deben recibir 30 mg dos veces al día.

Farmacocinética La estavudina se absorbe bien después de su administración oral y tiene una vida media intracelular de 3.5 horas como su derivado trifosforilado, lo que permite administrarla dos veces al día. El medicamento alcanza niveles en LCR que corresponden al 25 a 50 por ciento de la concentración en suero.

Toxicidad La neuropatía periférica, que se ha observado en alrededor del 15 por ciento de los pacientes que reciben estavudina, es el principal efecto adverso.⁷³ Este efecto tóxico se relaciona con la dosis y se observa con más frecuencia en pacientes con infección avanzada por VIH-1 y en pacientes que han tenido ya neuropatía periférica asociada a otros análogos de nucleósido. La neuropatía periférica asociada a la estavudina es reversible si el medicamento se suspende pronto, alrededor de la mitad de los pacientes toleran reanudar el medicamento a la mitad de la dosis original. También se ha observado hepatitis como efecto adverso,⁷³ que se presenta en la misma proporción de pacientes en los que se desarrolla la neuropatía periférica y casi siempre es reversible al suspender el medicamento.⁵⁸ Aunque ocurre hepatitis en una fracción significativa de pacientes, esta rara vez es grave si el medicamento se suspende al detectar elevaciones significativas en las enzimas hepatocelulares séricas. La estavudina causa macrocitosis de eritrocitos, pero rara vez se asocia con anemia.

Utilidad clínica La estavudina está indicada principalmente para usarse en pacientes con historia de exposición a la zidovudina. En el estudio clínico más extenso que comparó la estavudina con la zidovudina en personas con tratamiento previo con zidovudina durante un promedio de 18 meses, la estavudina causó aumento en las células T CD4+, alrededor de 50 células/mm³, lo que fue más que el tratamiento continuo con zidovudina. Existió una franca tendencia hacia la mejoría clínica, aunque la diferencia en la progresión de la enfermedad y la muerte entre los dos grupos de estudio no tuvo significado estadístico.⁷⁵ Estudios recientes sobre la combinación de estavudina con didanosina o lamivudina han establecido en forma firme la utilidad de la estavudina en los esquemas combinados.^46,47

Lamivudina

La lamivudina es bien tolerada y causa reducciones agudas en los niveles plasmáticos de ARN del VIH-1 de alrededor de 1.5 log₁₀.^76,77 Sin embargo, una sola mutación en la transcriptasa inversa en la posición 184 causa una reducción de 100 a 1,000 veces en la susceptibilidad a la lamivudina. El permitir cualquier grado mesurable de replicación viral en presencia de este medicamento causa la aparición rápida de mutaciones resistentes.^78-80 Por lo tanto, la lamivudina solo debe emplearse en los pacientes en los que pueda esperarse una supresión casi completa de la replicación viral. Aunque la dosis actual recomendada es de 150 mg cada 12 horas, la dosificación una vez al día es una opción factible por la farmacología del medicamento.

Farmacocinética La lamivudina tiene potente actividad antirretroviral in vitro. El medicamento se absorbe en forma rápida y completa después de su administración oral y, como en el caso de otros análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa, se fosforila dentro de la célula a su derivado trifosforilado. La vida media intracelular del metabolito trifosforilado activo es mayor de 12 horas.

Toxicidad El medicamento puede asociarse en ocasiones con supresión de los elementos eritroides y mieloides de la médula ósea. Sin embargo, esta complicación se relaciona con la dosis y estadio de la enfermedad y se observa con menos frecuencia con la lamivudina que con la zidovudina.

Utilidad clínica Aunque el medicamento selecciona con rapidez las cepas virales resistentes tanto in vitro como in vivo al seleccionar una mutación en la posición 184 de la enzima transcriptasa inversa, esta mutación compromete la capacidad del virus para hacer mutaciones simultáneas que se asocien con resistencia a la zidovudina.⁷⁹ Se han observado también mutaciones que antagonizan el desarrollo simultáneo de resistencia a dos o más agentes antirretrovirales con la didanosina y la zidovudina, y éstas se denominan mutaciones supresoras.⁸⁰ Debido a estas mutaciones supresoras, el tratamiento combinado con lamivudina y zidovudina causa aumento en la cuenta de células T CD4+ y una reducción más importante y prolongada en la carga viral que el tratamiento con zidovudina sola.^81,82 Datos más recientes indican que la lamivudina puede combinarse con la estavudina con excelentes efectos antivirales in vivo.⁴⁶ La adición de lamivudina a los esquemas con análogos de nucleósidos ha demostrado tener un efecto profundo sobre la progresión de la enfermedad y la muerte, causando una reducción del 50 por ciento en la morbimortalidad.⁴⁴

Abacavir

El abacavir es el primer análogo de nucleósido de guanosina inhibidor de la transcriptasa inversa de uso clínico. El medicamento es muy potente in vivo, causando reducción en los niveles de ARN del VIH-1 en plasma de hasta 2 log₁₀ en pacientes no tratados antes. En general el abacavir es bien tolerado. Los efectos tóxicos, que ocurren en una minoría de los pacientes, consisten en cefalea y náusea leves. La única preocupación importante es un síndrome semejante a estado de choque que ocurre en algunos pacientes con vuelven a recibir el medicamento después de sufrir una erupción febril durante el periodo inicial de dosificación. El mecanismo de este efecto tóxico se desconoce, pero las manifestaciones clínicas son dramáticas. Por lo tanto, los pacientes que presentan una erupción y síntomas sistémicos asociados con el uso de abacavir nunca deben volver a recibir el fármaco. Debido a que la actividad in vivo del medicamento se compromete por mutaciones en las posiciones 65, 74 y 184, el tratamiento previo con didanosina, lamivudina o ambas, disminuye la utilidad del abacavir. Sin embargo, los datos preliminares sugieren que aún se observa actividad antiviral si la susceptibilidad fenotípica se reduce no más de cuatro veces, comparado con el tipo nativo del virus, como resultado del tratamiento previo con otros fármacos.

INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA

Los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa son una clase de inhibidores de la replicación del VIH-1 de estructura diversa que se desarrollaron al evaluar medicamentos en busca de actividad contra la transcriptasa inversa del VIH-1.^83-85 Los INNTI, incluyendo el nevirapine, el delavirdine y el efavirenz (DMP-266), tienen actividad antirretroviral importante in vitro e in vivo y generan con rapidez variantes virales con sensibilidad significativamente reducida.^86-89

Como en el caso de la lamivudina, la propensión para que el virus desarrolle niveles altos de resistencia a los INNTI, si se permite que el virus se replique en presencia de presión selectiva, obliga a restringir el uso de estos medicamentos a situaciones en las que se espere supresión completa de la replicación viral.

Nevirapine

El nevirapine suprime en forma aguda los niveles de ARN del VIH-1 en el plasma en hasta 2.0 log₁₀. Sin embargo, cuando el nevirapine se administra como monoterapia, el virus se vuelve rápidamente resistente al medicamento al incorporar una mutación en la posición 188 o 190 de la enzima transcriptasa inversa,^16,86 con pérdida completa de la actividad del fármaco en 2 a 4 semanas. El medicamento suele ser bien tolerado, pero el principal efecto adverso es una erupción maculopapular que ocurre en el 10 a 15 por ciento de los pacientes en las 2 primeras semanas de iniciado el medicamento; la lesión suele resolverse sin necesidad de suspender el fármaco. Sin embargo, en algunos pacientes el medicamento induce un síndrome semejante al Stevens-Johnson. En estos casos el nevirapine debe suspenderse de inmediato y el paciente no volverá a recibir este medicamento.

En los casos de supresión incompleta de la replicación viral el nevirapine tiene efectos modestos y transitorios cuando se administra en un esquema combinado.⁹⁰ Los esquemas que disminuyen con éxito los niveles de ARN del VIH-1 en plasma a 50 o menos copias/mm³ pueden fortalecerse adicionando nevirapine.⁹¹ El nevirapine induce el sistema de citocromos P-450 del hígado, aumentando el metabolismo de la mayoría de los inhibidores de la proteasa. Por lo tanto, las dosis de medicamentos como el indinavir, deben ajustarse cuando se combinen con nevirapine.

Delavirdine

El delavirdine es un inhibidor potente de la replicación in vivo del VIH-1 pero, como en el caso del nevirapine, se encuentran niveles altos de resistencia dentro de las primeras semanas de administración si los esquemas no suprimen por completo la replicación viral. El delarvidine se asocia también con erupción en el 10 a 15 por ciento de los pacientes. No es claro si la ocurrencia previa de erupción con nevirapine aumenta la posibilidad de erupción con este medicamento. El tratamiento de los pacientes es idéntico.

La utilidad clínica del delarvidine es semejante a la del nevirapine. Cuando se usa delarvidine en combinaciones potentes que alcanzan un alto grado de supresión viral, pueden ocurrir respuestas antivirales sostenidas. Aunque estas respuestas son impresionantes, no se han comparado los esquemas de combinación con análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa con esquemas semejantes con inhibidores de la proteasa. Muchos investigadores consideran que las combinaciones de dos nucleósidos y un INNTI son ligeramente menos eficaces que esquemas semejantes con inhibidores potentes de la proteasa. Por lo tanto, la mayoría de los clínicos no consideran que los tratamientos con INNTI sean equivalentes o análogos con esquemas semejantes con inhibidores de proteasas. A diferencia del nevirapine, el delavirdine es un inhibidor potente del metabolismo de la proteasa y se ha sugerido que puede usarse en combinaciones para convertir los esquemas de administración tres veces al día con inhibidores de la proteasa en esquemas de dos veces al día.

Efavirenz

El efavirenz, un INNTI en fases avanzadas de desarrollo clínico, es también un inhibidor antirretroviral potente. A diferencia del nevirapine y el delavirdine, el efavirenz rara vez se asocia con erupción. El medicamento puede causar confusión o sensación de cabeza ligera en algunos pacientes. Estos efectos adversos se relacionan con los niveles farmacológicos y suelen ser rápidamente reversibles. Aunque parece que la resistencia de grado alto al efavirenz requiere de más de una mutación, la estrategia óptima para el uso de este fármaco consiste en suprimir por completo el ARN del VIH-1 en plasma. El efavirenz es semejante al nevirapine en relación con su inducción del metabolismo de inhibidores de la proteasa.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA DEL VIH-1

El VIH-1 codifica una aspartil proteasa, un homodímero compuesto de dos segmentos de 99 aminoácidos que fragmenta las poliproteínas del VIH-l en subcomponentes funcionales. En ausencia de este proceso de proteólisis se sintetizan partículas virales no infecciosas y se rompe el ciclo de replicación. Más de una docena de investigadores han desarrollado potentes inhibidores de la proteasa del VIH-1, que ha demostrado ser un blanco excelente para los intentos de diseñar agentes terapéuticos con base en aspectos estructurales.^92-99 Los primeros inhibidores de la proteasa que se desarrollaron eran poco solubles en solución acuosa y, por tanto, su biodisponibilidad era mínima. Sin embargo, repeticiones sucesivas del diseño molecular han originado una serie de compuestos que inhiben la proteasa del VIH-1 en concentraciones nanomolares y que son bastante biodisponibles.^100-102 Estos inhibidores de la proteasa tienen potente actividad antirretroviral in vivo y en general son bien tolerados.^101-104 Se han demostrado reducciones agudas en las concentraciones de ARN de VIH-1 en plasma en cifras cercanas a 1.5 a 2.0 log₁₀ después del inicio de tratamiento con los inhibidores de la proteasa indinavir, ritonavir y nelfinavir.

Saquinavir

El saquinavir fue el primer inhibidor de la proteasa con desarrollo clínico amplio. Es uno de los inhibidores más activos de la replicación in vitro del VIH-1 dentro de su clase¹⁰⁰ y ha sido bien tolerado en los estudios clínicos.^89,91 El principal reto para el desarrollo del saquinavir ha sido la limitación muy severa de la biodisponibilidad impuesta por el extenso metabolismo hepático de primer paso. La dosis recomendada en la actualidad es de 1,800 mg/día; sin embargo, cuando el medicamento se administra en dosis mayores se han demostrado efectos antivirales in vivo del mismo orden de magnitud que los logrados con indinavir y ritonavir. Debido a la biodisponibilidad relativamente limitada y a la muy difícil síntesis, que complica el desarrollo comercial del medicamento, sus primeras aplicaciones clínicas se han dirigido al tratamiento combinado. Se ha demostrado que el saquinavir aumenta y prolonga los efectos antivirales y el beneficio inmunológico de la zidovudina y la zalcitabina.^105,106 En dos estudios clínicos terminados recientemente, la adición de saquinavir a esquemas con análogos de nucleósido demostró tener un efecto significativo en la morbimortalidad en poblaciones de pacientes tanto ya tratadas como vírgenes a tratamiento.^107,108 En la actualidad se cuenta con una fórmula de saquinavir que aumenta la biodisponibilidad por vía oral aproximadamente 4 veces. La biodisponibilidad del saquinavir aumenta en forma dramática con la administración concomitante de ritonavir.⁴⁹ Esta estrategia causa una actividad antirretroviral importante y durable in vivo, pero las desventajas son el sabor desagradable del ritonavir, la hepatotoxicidad (en especial en pacientes con alteraciones hepáticas previas) y el costo de los dos inhibidores de la proteasa.

Indinavir

El indinavir también es muy activo in vitro, y su biodisponibilidad es mucho mayor que la del saquinavir. Sin embargo, la biodisponibilidad se disminuye mucho si se toma con alimentos, por lo que es importante poner mucha atención en el horario de administración. En los estudios clínicos de fase I, el medicamento causó reducciones agudas en los niveles de ARN de VIH-1 de 2 log₁₀, con un aumento significativo en la cuenta de células T CD4+ incluso en pacientes con tratamiento previo extenso.¹⁰¹ En muchos pacientes el indinavir se asocia con hiperbilirrubinemia transitoria que se parece a la causada por el síndrome de Gilbert. Esta complicación es reversible y no es dosis dependiente. El principal efecto tóxico dependiente de dosis es la formación de cálculos renales que contienen indinavir. Aunque esta complicación se presentó en hasta el 15 por ciento de los pacientes en los estudios en fase I, la mayor atención a una hidratación constante disminuyó la incidencia de nefrolitiasis en experiencias posteriores. En la mayoría de los casos no fue necesario suspender el medicamento. El indinavir tiene sinergismo in vitro con los análogos de nucléosido inhibidores de la transcriptasa inversa. La combinación de indinavir, zidovudina y lamivudina es especialmente potente y causó reducciones en los niveles de ARN del VIH-1 en plasma a niveles por debajo de los detectables en el 90 por ciento de los enfermos que participaron en un estudio y que habían recibido antes solo zidovudina.¹⁰⁷ En combinación con lamivudina y zidovudina, el indinavir produjo beneficio clínico sustancial en pacientes con enfermedad avanzada en un estudio clínico que se terminó recientemente.¹⁰⁸

Ritonavir

El ritonavir es un potente inhibidor de la proteasa del VIH-1 que es muy biodisponible y que ha demostrado tener actividad antirretroviral significativa en los estudios clínicos de fase I.^102,103 Aunque es muy potente, del ritonavir es difícil de administrar por toxicidad subjetiva, incluyendo parestesias periorales y molestias digestivas. El ritonavir fue el primer inhibidor de la proteasa que demostró tener beneficio clínico, reportándose menor mortalidad y progresión de la enfermedad en personas con infección avanzada por VIH-1-¹⁰⁹ El uso del ritonavir se complica por los efectos del fármaco sobre el metabolismo hepático de diversos otros agentes quimioterápicos. Esto, combinado con su sabor desagradable, limita su utilidad clínica.

Nelfinavir

El nelvinafir es el inhibidor de la protesa del VIH-1 de autorización más reciente. Aunque puede ser ligeramente menos potente in vivo que el ritonavir y el indinavir, su mejor tolerancia lo hace un agente atractivo.¹⁰⁴ El nelfinavir se absorbe bien con los alimentos y tiene muy pocos efectos adversos además de diarrea, que suele poder controlarse con medicamentos antidiarreicos que se expenden sin receta médica. Aunque en la actualidad se realizan estudios para determinar si el nelfinavir puede administrarse dos veces al día, por el momento es más prudente indicar 750 mg tres veces por día. En relación con su actividad antiviral in vivo, el nelfinavir es aditivo a los inhibidores de la transcriptasa inversa.¹¹⁰

Amprenavir

El amprenavir es un inhibidor potente de la proteasa del VIH-1. Este medicamento es bien tolerado, no tiene interacciones significativas con los alimentos y causa reducciones de 2.0 log₁₀ con dosis de 1,200 mg dos veces al día. En la actualidad se realizan estudios clínicos combinando el amprenavir con otros medicamentos antirretrovirales.^111,112

Resistencia a los medicamentos antirretrovirales

Debido a la alta velocidad de la replicación viral, la naturaleza tan propensa a errores de la transcriptasa inversa del VIH-1 y la incapacidad de los agentes antirretrovirales actualmente disponibles para inhibir por completo la replicación del VIH-1, la aparición de resistencia a los medicamentos antirretrovirales ha sido la consecuencia inevitable de la exposición a los medicamentos. La primera demostración de variantes virales con menor sensibilidad a la zidovudina se realizó en 1989.^63,64 Desde entonces, se han demostrado variantes virales resistentes a todos los otros agentes antirretrovirales en uso.

Los mecanismos moleculares por los que el virus desarrolla resistencia a los agentes quimioterápicos antirretrovirales son diversos y complejos. En el caso de la zidovudina, la resistencia se desarrolla por fases, requiriéndose múltiples mutaciones para conferir un nivel alto.^63,64,113 Como podría esperarse por el tamaño en aumento del reservorio viral en replicación al avanzar la enfermedad, la resistencia tiende a desarrollarse más rápido en personas con infección más avanzada. Sin embargo, la velocidad a la que se desarrolla resistencia varía mucho de un paciente a otro.¹¹⁴ La cinética del desarrollo de resistencia es específica del medicamento. En general, se desarrolla resistencia a los INNTI con mucho más rapidez que a los análogos de nucleósidos, aunque la lamivudina es una clara excepción.^{16,78,82,88,115,116} Se ha reportado resistencia a la didanosina y a la zalcitabina, pero esta parece ocurrir con menos regularidad que en el caso de la zidovudina.^117,118 La resistencia a los inhibidores de la proteasa del VIH-1 se desarrolla a una velocidad que es intermedia entre la observada en los análogos de nucleósido y los INNTI.^102,104 Los estudios moleculares sugieren que el desarrollo de resistencia in vivo puede ser un reflejo tanto de selección de variantes preexistentes como de evolución de cuasiespecies resistentes.¹¹⁹ La flexibilidad del VIH-1 en presencia de presión selectiva se ejemplifica mejor por la multiplicidad de mutaciones que el virus puede incorporar en presencia de múltiples medicamentos.

Ciertas adaptaciones moleculares, que causan mutaciones supresoras, parecen conferir al virus una desventaja selectiva significativa.¹¹⁸ Esto constituye la justificación para combinar el tratamiento seleccionando agentes específicos que participen en este mecanismo. Se han demostrado estas interacciones con las combinaciones de zidovudina y didanosina, zidovudina y lamivudina y zidovudina y ciertos INNTI. Por desgracia, estas interacciones sólo son relativas, el virus al final desarrolla variantes moleculares novedosas que le permiten tener resistencia simultánea a los agentes de la combinación, superando las interacciones de las mutaciones supresoras.^120-122

La resistencia a los inhibidores de la proteasa del VIH-1 también es compleja, incluyendo múltiples mutaciones que confieren un incremento gradual en la resistencia. Los estudios de fase I de los inhibidores de la proteasa del VIH-1 han demostrado que se desarrolla resistencia con más lentitud si el virus se expone al inicio a concentraciones altas del medicamento, y no si se emplean al inicio dosis menores, que después se aumentan.¹⁰¹ Aunque el análisis genotípico y fenotípico de las variantes resistentes a los inhibidores de la proteasa indican una superposición significativa entre los medicamentos de esta clase en términos de resistencia, también existen diferencias. El grado en el que la resistencia cruzada complica el uso clínico de estos agentes no se ha definido aún. El grado en el que la resistencia cruzada complica el uso clínico de estos agentes no se ha determinado. En general, el grado de resistencia cruzada entre los inhibidores de la proteasa aumenta al aumentar el nivel de resistencia a cualquier miembro de la clase.^123,124 Se requiere de vigilancia cuidadosa para identificar la mayor reacción cruzada a los inhibidores de la proteasa del VIH-1 por la administración continua del medicamento en presencia de replicación viral, de modo que puedan conservarse las opciones futuras de tratamiento en el mayor grado posible.

Las implicaciones clínicas de la resistencia también son complejas. En el caso de los INNTI existe una correlación estrecha entre la aparición de variantes resistentes y la pérdida de actividad antiviral en vivo.^16,87,89 Con los análogos de nucleósido, en especial con la zidovudina, y los inhibidores de la proteasa, en los que se requieren múltiples mutaciones para lograr un nivel alto de resistencia, la relación entre los cambios genotípicos y fenotípicos del virus asociados con resistencia y la pérdida de la actividad antiviral es mucho menos directa.^63,81,101 La resistencia a un agente antirretroviral puede producir también otros cambios en el virus que tienen un impacto independiente sobre su comportamiento. Por ejemplo, la resistencia a la zidovudina se asocia con enfermedad más rápidamente progresiva, incluso en personas que son tratadas con otros agentes, como la didanosina. Esto sugiere que el fenotipo resistente da al virus cualidades patogénicas adicionales.¹²⁵ Por otro lado, variantes virales que son 100 a 1,000 veces menos sensibles a la lamivudina parecen replicarse con menos fuerza in vivo que la cepa parenteral, lo que sugiere que la mutación en la posición 184 podría dar al virus una desventaja selectiva.⁸¹

El costo de las pruebas de sensibilidad y la poca capacidad para extrapolar los resultados de sensibilidad in vitro a la situación in vivo, han contribuido a que la mayoría de los expertos concluyan que las pruebas de sensibilidad in vitro no son adecuadas para su aplicación general en el tratamiento clínico de los pacientes. Sin embargo, datos recientes sugieren que el incremento en la prevalencia de las variantes virales resistentes (incluso en pacientes sin tratamiento previo) y las mejoras en la tecnología, hacen posible que las pruebas de sensibilidad se vuelvan parte del tratamiento clínico durante los próximos años.^126,127

Prevención de la trasmisión perinatal del VIH-1

La demostración de que el tratamiento con zidovudina disminuye el riesgo de trasmisión perinatal en 67 por ciento es uno de los adelantos más importantes en el tratamiento antirretroviral.¹⁰ En este estudio aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, la administración por vía oral de zidovudina en el periodo prenatal e intravenosa en el momento del parto para la madre y oral para el producto, redujo la posibilidad de trasmisión del VIH-1 del 25 al 8 por ciento, con poca o ninguna toxicidad para la madre o el niño. Aunque varios estudios han indicado que existe un mayor riesgo de trasmisión del VIH-1 por madres con enfermedad más avanzada y niveles más altos de ARN del VIH-1 en plasma, el efecto de la zidovudina para reducir la trasmisión no pareció estar mediada por su efecto sobre los niveles de ARN del VIH-1 en plasma materno. Además, no existió un umbral por debajo del cual no ocurriera trasmisión del VIH-1. Por lo tanto, debe administrarse tratamiento antirretroviral a todas las mujeres embarazadas infectadas por VIH-1 y a sus hijos. La elección del tratamiento antirretroviral en la mujer embarazada es compleja y debe tomar en consideración tanto el objetivo de prevenir la trasmisión perinatal como el de tratar en forma óptima a la madre. Como en el caso de las mujeres no embarazadas, el uso de monoterapia con análogos de nucleósidos es subóptimo y, en general deben prescribirse esquemas que supriman por completo la replicación viral. Los efectos de los esquemas terapéuticos sobre alteraciones y disminución de peso en el feto no se han definido del todo, aunque las evidencias actuales sugieren que estos agentes no implican un riesgo importante para el producto. Estudios en progreso están investigando la posibilidad de que un tratamiento más agresivo pueda reducir aún más la trasmisión perinatal, y también se elaboran recomendaciones para mujeres que han sido tratadas con zidovudina y que pueden ser portadoras de variantes del virus resistentes a este medicamento. Mientras tanto, es prudente que un especialista en quimioterapia antirretroviral, un pediatra con conocimientos de SIDA y un neonatólogo experto en productos de alto riesgo participen en el tratamiento de la mujer embarazada infectada por el VIH-1.

Prevención de la trasmisión nosocomial del VIH-1

El riesgo global de adquirir el VIH-1 después de una exposición percutánea con un instrumento filoso contaminado con secreciones corporales infectadas es de uno en 300.¹¹ El riesgo aumenta cuando la lesión tuvo lugar con una aguja con luz, cuando fue con un instrumento que estaba colocado en una cavidad corporal (v.gr., una arteria o vena) y cuando la lesión es más severa que un simple piquete con aguja. En un estudio retrospectivo de casos y controles, el uso de zidovudina después de la exposición percutánea se asoció con una reducción del 80 por ciento del riesgo de trasmisión del VIH-1.¹¹ Estos datos han causado que los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades en los EUA revisen sus recomendaciones para sugerir que el riesgo de adquirir el VIH-1 puede estratificarse según el tipo de lesión y que para todas las exposiciones significativas debe emplearse quimioprofilaxis de inmediato por lo menos con dos agentes a los que exista poca probabilidad de que el virus sea resistente [ver tabla 3].^128,129 En los Estados Unidos existe una línea directa y gratuita (888-HIV-4911) que atiende las 24 horas del día para ayudar a los médicos a tratar y orientar a los profesionales de la salud que hayan tenido una exposición de tipo laboral al VIH.

Tabla 3 Tratamiento antirretrovial de las exposiciones percutáneas a materiales infectados por VIH-1128

Tipo de exposición Material* Profilaxis  antirretroviral+ Esquema antirretroviral++ Percutánea Sangre§ Riesgo muy alto Recomendarla Zidovudina más lamivudina más indinavir  Riesgo aumentado Recomendarla Zidovudina más lamivudina  con o sin indinavirII No riesgo aumentado Ofrecerla Zidovudina más lamivudina  Líquidos con sangre visible u otros líquidos potencialmente infecciosos¶, o tejidos  Ofrecerla Zidovudina más lamivudina Otros líquidos corporales (v.gr.,orina) No indicada - Mucosas Sangre§ Ofrecerla Zidovudina más lamivudina  con o sin indinavirII Líquidos con sangre visible u otros líquidos potencialmente infecciosos,¶ o tejidos Ofrecerla Zidovudina con o sin lamivudina Otros líquidos corporales (v.gr.,orina) No indicada - Piel con riesgo  aumentado** Sangre§ Ofrecerla Zidovudina más lamivudina con o sin indinavirII Líquidos con sangre visible u otros líquidos potencialmente  infecciosos, ¶, o tejidos Ofrecerla Zidovudina con o sin lamivudina Otros líquidos corporales (v.gr., orina) No indicada - *Cualquier exposición a virus de inmunodeficiencia humana (VIH) concentrado (v.gr., en un laboratorio de investigación o en un servicio de producción) se trata como una exposición percutánea a sangre con muy alto riesgo.. +Se recomienda-Debe aconsejarse al trabajador profilaxis posexposición (PPE) además de orientación. Se ofrece- Debe ponerse a su disposición la profilaxis junto con orientación. No indicada-No debe administrarse PPE porque no existe exposición ocupacional al VIH. ++Esquemas:zidovudina, 200 mg. tres veces al día, lamivudina 150 mg. dos veces al día, indinavir, 800 mg. tres veces al día. (Si no se dispone de indinavir, puede usarse saquinavir, 600 mg. tres veces al día). La profilaxis se administra durante cuatro semanas. Para mayor información para prescribir buscar en el paquete del medicamento. §Riesgo muy alto-Tanto la exposición a una cantidad importante de sangre (v.gr., una herida profunda con una aguja con luz hueca que estaba colocada en una vena o arteria del paciente, en especial con inyección de sangre del paciente) como la exposición con sangre que tenga títulos altos de VIH (v.gr., en un paciente con enfermedad retroviral aguda o con síndrome de inmunodeficiencia adquirida en fase terminal. Puede considerarse la carga viral, aunque su uso en relación con la PPE no ha sido evaluado aún). Riesgo aumentado-Exposición a un volumen importante de sangre o a sangre con título alto de VIH. No riesgo aumentado-No hay exposición a un volumen importante de sangre ni a sangre con títulos altos de VIH (v.gr., lesión con una aguja sólida de sutura contaminada con sangre de un paciente con infección por VIH asintomática). II Puede no justificarse la posible toxicidad por un medicamento adicional. ¶ Incluye semen, secresiones vaginales y líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. **Para la piel el riesgo está aumentado en exposiciones con títulos altos de VIH, contacto prolongado, un área extensa o un área en la que la integridad de la piel esté visiblemente comprometida. Para las exposiciones de la piel sin riesgo aumentado, el riesgo de toxicidad del medicamento supera los beneficios de la PPE.

Reconocimientos

Figura 1 Marcia Kammerer. Datos cortesía de los Centers for Disease Control and Prevention.

Figura 2 y 3 Marcia Kammerer.

 

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