Tratamiento biológico para la EIII
Hemos comenzado una nueva era en relación con las posibilidades
terapéuticas para las enfermedades inflamatorias idiopáticas
del intestino (EIII). Los mensajeros celulares, incluyendo citocinas, quimocinas
y moléculas de adhesión, ofrecen nuevos blancos para la inhibición
y estimulación, de modo que es posible reducir las respuestas inmunoinflamatorias
exageradas en las EIII.1
El infliximab, un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra
el factor de necrosis tumoral-a (FNT-a) fue el primer agente biológico
autorizado por la Food and Drug Administration de los EUA para el tratamiento
de la enfermedad de Crohn. Un estudio doble ciego con diversas dosis encontró
que la infusión de 5 mg/kg de infliximab inducía mejoría
clínica en el 80 por ciento de los pacientes con enfermedad de Crohn
refractaria a esteroides, aminosalicilatos, antibióticos, azacitidina
(AZA) y 6-mercaptopurina (6-MP). Casi la mitad de los pacientes con enfermedad
de Crohn alcanzaron un estado de remisión que duró alrededor
de 8 a 12 semanas.2 La reinfusión de infliximab en intervalos de
8 semanas mantuvo la respuesta hasta por 44 semanas. El infliximab, administrado
en tres dosis de 5 mg/kg a las 0, 2 y 6 semanas, indujo respuesta clínica
en alrededor del 50 por ciento de las úlceras refractarias debidas
a enfermedad de Crohn durante alrededor de 12 semanas. En general el infliximab
ha demostrado ser seguro, con efectos adversos semejantes a los del placebo.3
Los eventos adversos únicos incluyen el desarrollo de anticuerpos
antiquiméricos humanos y anticuerpos anti ADN en alrededor del 10
por ciento de los pacientes con enfermedad de Crohn. Se ha observado hipersensibilidad
tardía (v.gr., reacciones semejantes a las de la enfermedad del
suero) en pacientes retratados después de un periodo largo entre
las dosis, pero no en pacientes que recibieron su retratamiento en intervalos
de 8 semanas. También se ha observado un pequeño riesgo de
linfoma en los estudios iniciales con infliximab. En la actualidad se realizan
estudios adicionales para evaluar las estrategias óptimas de mantenimiento
de esta terapia novedosa para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa.
También se investigan otras estrategias para inhibir el FNT.
1. Sands BE: Biologic therapy of inflammatory bowel disease. Inflamm
Bowel Dis 3:95, 1997
2. Targan SR, Hanauer SB, van Deventer SJ, et al: A short-term study
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Crohn disease. Crohn Disease cA2 Study Group. N Engl J Med 337:1029, 1997
[PMID 9321530]
3. Present DH, Rutgeerts P, Targan S, et al: Infliximab for the treatment
of fistulas in patiens with Crohn´s disease. N Engl J Med 340:1398,
1999 [PMID 10228190]
La mitad de los pacientes con EIII requieren tratamientos complementarios para el síndrome de colon irritable
El síndrome de intestino irritable es común en la población
general y tiene la misma prevalencia en los pacientes con enfermedad inflamatoria
idiopática del intestino (EIII).1 La historia dietética es
importante para identificar alimentos que contribuyan a agravar los síntomas
digestivos. Alrededor de la mitad de los pacientes con EIII usan tratamientos
complementarios.2 Una revisión cuidadosa del uso de vitaminas, alimentos
saludables, fibra, agentes homeopáticos y hierbas puede ayudar a
identificar los factores que contribuyen a los cambios en los hábitos
intestinales. Muchos pacientes con EIII sufren de síndrome de intestino
irritable concomitante. Aunque el estrés habitual de la vida diaria
no influye sobre la actividad inflamatoria de la EIII, muchos pacientes
reportan que la tensión puede preceder un empeoramiento de los síntomas.
Los antiespasmódicos, principalmente los agentes anticolinérgicos
(v.gr., diciclomina, bromuro de clidinio, hiosciamina, propantelina y alcaloides
de la belladona, son útiles para tratar la molestia abdominal o
los síntomas del síndrome de colon irritable que acompañan
a la colitis ulcerativa y a la enfermedad de Crohn. En forma semejante,
pueden emplearse preparaciones antidiarreicas (v.gr., difenoxilato, loperamida
y codeína) para disminuir la frecuencia de las evaluaciones y la
urgencia rectal en la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn leves
a moderadas.3
Deben evitarse los agentes antiespasmódicos en la
enfermedad severa o fulminante por el riesgo de inducir megacolon tóxico.
1. Miner PB Jr: Factors influencing the relapse of patients with inflammatory
bowel disease. Am J Gastroenterol 92 (12 suppl):1S, 1997 [PMID 9395345]
2. Hilsden RJ, Scott CM, Verhoef MJ: Complementary medicine use by
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[PMID 9625111]
3. Urayama S, Chang EB: Mechanisms and treatment of diarrhea in inflammatory
bowel diseases. Inflamm Bowel Dis 3:114, 1997
Procedimientos que ayudan a los pacientes con colitis a evitar los estomas
Para evitar los estomas permanentes se han desarrollado diversos procedimientos
quirúrgicos que eliminan el colon proximal y retiran la mucosa rectal
de la musculatura rectal distal conservando el esfínter anal. Estos
procedimientos de bolsa pélvica que conservan el esfínter
ofrecen la oportunidad de curar la colitis y restablecer la conexión
entre el íleon y el ano a través de una anastomosis. Se requiere
de una bolsa ileal para proporcionar la función de reservorio y
prevenir una diarrea intolerable. Estas bolsas en forma de J, S o W se
crean doblando el íleon distal y anastomosando la salida al canal
anal. Dependiendo del estado del paciente y de la decisión del cirujano,
los procedimientos pueden realizarse en una, dos o tres fases.
Factores de riesgo para cáncer en los pacientes con EIII
El adenocarcinoma es una complicación a largo plazo de la EIII
con características que son diferentes de las del adenocarcinoma
esporádico.1 El riesgo de neoplasias de colon en la colitis ulcerativa
y de enfermedad de Crohn es semejante y se relaciona con la extensión
y duración de la enfermedad, edad al inicio, formación de
estenosis y presencia de colangitis esclerosante primaria. El riesgo de
displasia, un precursor del adenocarcinoma,1 no correlaciona con la actividad
de la enfermedad. Los pacientes con EIII de larga evolución e inactiva
tienen el mismo riesgo de adenocarcinoma que los pacientes con inflamación
crónica activa. La displasia se ha definido desde el punto de vista
patológico y se ha clasificado como indefinida, de bajo grado o
de grado alto (carcinoma in situ).2 La identificación de la displasia
implica riesgo de cáncer en alguna parte del colon en hasta el 50
por ciento de los pacientes con lesiones de grado alto o con lesiones de
grado bajo que ocurren en una placa elevada (displasia asociada a una lesión
o masa).3
1. Ekbom A: Risk factors and distinguishing features of cancer in IBD.
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4 Gastroenterología: IV Enfermedades inflamatorias del intestino