Manejo de la trombosis con anticoagulación oral a largo plazo
Los estudios actuales en pacientes con tromboembolia venosa idiopática
indican que la duración óptima del tratamiento con anticoagulación
oral debe ser mayor a 3 meses. Aunque la duración exacta del tratamiento
aún no se ha determinado, las evidencias acutales indican que el
tratamiento debe administrarse durante por lo menos 6 meses después
del primer episodio.1
En un estudio doble ciego reciente, los investigadores asignaron a
pacientes con un primer episodio de tromboembolia venosa idiopática
para recibir placebo o anticoagulación oral por 2 años después
de terminar los 3 meses iniciales de anticoagulación oral.2 El grupo
placebo tuvo una tasa de recurrencia de alrededor de 27 por ciento por
paciente-año, y el grupo con warfarina una tasa de 1.3 por ciento
por paciente-año. El grupo que recibió warfarina sufrió
hemorragias importantes en el 3.8 por ciento por paciente año. El
análisis de los factores de riesgo para recurrencia no relevó
que el factor V de Leiden o la mutación de protrombina 20210A tuvieran
un efecto significativo.
1. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, et al: A comparison of six
weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode
of venous thromboembolism. N Engl J Med 332:1661, 1995 [PMID 7760866]
2. Kearon C, Gent M, Hirsh J, et al: A comparison of three months of
anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic
venous thromboembolism. N Engl J Med 340:901, 1999 [PMID 10089183]
Se han encontrado múltiples causas de resistencia a la PCA
Alrededor del 5 por ciento de los casos asociados con resistencia heredada
a la proteína C activada (PCA) se atribuyen a mutaciones y defectos
diferentes al factor V de Leiden. Ciertas condiciones (v.gr., factor VIII
elevado, embarazo, uso de anticonceptivos orales y anticoagulante lúpico)
pueden causar un fenotipo de resistencia a la PCA.1 El fenotipo de la resistencia
a la PCA que no es causado por el factor V de Leiden puede implicar un
factor de riesgo para eventos cerebrovasculares 2 y trombosis venosas.3
El riesgo global de trombosis venosas por resistencia a la PCA es semejante
o menor al causado por el factor V de Leiden.
1. Bertina RM: Laboratory diagnosis of resistance to activated protein
C (APC-resistance). Thromb Haemost 78:478, 1997 [PMID 9198200]
2. Van der Bom JG, Bots ML, Haverkate F, et al: Reduced response to
protein C is associated with increased risk factors for venous thromboembolism.
Ann Intern Med 130:643, 1999 [PMID 10215560]
Pérdidas fetales asociadas a anticuerpos antifosfolípido
Deben investigarse anticuerpos antifosfolípido en pacientes con
historia de pérdidas inexplicables del segundo o tercer trimestre,
muerte fetal, preclampsia severa de inicio temprano y retraso en el crecimiento
intrauterino.1 Varios estudios prospectivos confirman una asociación
entre las pérdidas recurrentes y los anticuerpos antifosfolípido.
Por el contrario, los anticuerpos antifosfolípido no se asocian
con pérdidas fetales tempranas esporádicas, que con frecuencia
se deben a alteraciones genéticas del feto.
Las pérdidas recurrentes en los pacientes con anticuerpos antifosfolípido
parecen atribuirse a daño a la placenta por los anticuerpos. La
circulación materna en la interfase con la placenta está
constituida por sincicitrofoblastos, que pueden ser más susceptibles
al daño por los anticuerpos que las células endoteliales.
Aunque los trofoblastos tienen muchas propiedades semejantes a las de las
células endoteliales, aún no se ha determinado si poseen
todos los mecanismos antitrombóticos de las células endoteliales.
La fosfatidilserina puede tener mayor exposición en los trofoblastos,
lo que puede promover la formación del complejo protrombinasa y
la trombina. La annexina V (también denominada proteína anticoagulante
placentaria-1), que se encuentra en condiciones normales en la placenta
y se una a la fosfatidilserina con gran afinidad, puede tener un efecto
anticoagulante protector. Los anticuerpos antifosfolípido reducen
los niveles de annexina V y aceleran la coagulación del plasma en
trofoblastos en cultivo y en células endoteliales, por lo que pueden
ser un factor importante en la patogenia de la trombosis placentaria.2
1. Kutteh WH, Rote NS, Silver R: Antiphospholipid antibodies and reproduction:
the antiphospholipid antibody syndrome. Am J Reprod Immunol 41:133, 1999
[PMID 10102085]
2. Rand JH, Wu X-X, Andree HAM, et al: Pregnancy loss in the antiphospholipid
antibody syndrome, a possible thrombogenic mechanism. N Engl J Med 337:154,
1997 [PMID 9219701]